불규칙한 생리, 희발 월경(생리를 거의 하지 않은 상태), 다모증, 비만 등의 증상을 보이는 질환인데 난소에서 배란이 되는 과정에 문제가 있어 배란되지 못하는 적은 난포들이 난소에 쌓이면서 여성호르몬의 변화들이 초래 되면서 앞서 말한 증상이 들이 나타나게 된다.

지방조직에서도 여성홀몬을 만들어 내는데… 살이 많이 찌면 여성 홀몬이 많아진다. 이로 인한 홀몬 불균형 때문에 배란이 없어지고 생리를 안하게 되는 것이다.

가임기 여성의 5-10%에게 영향을 줄 정도로 흔한 내분비질환이다. 특징은 비만, 무월경/무배란, 여드름, 남성호르몬 과다 등이 있다. 개개인 마다 증상과 질환의 정도가 천차만별이어서, 스펙트럼 상의 어느 곳에 있다고 설명하면 좋다.

치료는 일단 체중감소가 중요하고 각종 약물도 많으니..적절한 병원을 다니기 바란다.

• 빠르게 임신을 원하시는 경우는 배란유도를 해야 하고 배란유도로 아이를 가질 수 있다.
• 남성 홀몬이 증가해서 여드름이랑 털이랑 등등 생긴다.
• 또한 생리를 안하게 되면 자궁에 또 다른 병이 생길수 있기 때문에 최소한 3개월 마다 생리를 하도록 해야 한다.

가임기의 여성에서 난소는 2개의 중요한 기능을 가지고 있다.

1. 난자를 만들어 배출
2. 에스트로겐 (Estrogen)과 황체홀몬 (Progesterone)을 분비

이 호르몬들은 난자를 수정을 위해 준비시키고, 난관이 수정란을 자궁으로 옮길 수 있도록 한다. 난자가 수정되고, 배아로 발전하면 에스트로젠과 프로제스테론은 자궁을 배아가 착상하고 자라기에 적당한 환경으로 만든다.

뇌의 기저부에 자리잡고 있는 뇌하수체는 난포자극 호르몬(FSH)와 황체 형성 호르몬(LH)라는 두 가지 호르몬 분비하여 난자와 호르몬 분비를 조절한다. FSH에 반응하여 난소의 월경 주기가 시작되면 동시에 난포가 발달한다. 난포를 둘러싸고 있는 세포는 LH에 반응하여 상당한 양의 안드로젠을 분비한다. 난포는 난소의 표면에서 점점 커져서, 때로는 초음파로 볼 수도 있다. 난포는 에스트로젠을 생산하며 성숙한 난자를 포함하기도 한다.

배란은 월경 주기가 시작하기 약 2주전에 일어난다. 가장 큰 난포가 터지면서 난자를 배란하고, 이 난자는 난관으로 이동한다. 배란이 일어나고 나면 파열된 난포를 덮고 있는 세포들이 황체홀몬 (Progesterone)을 분비하기 시작한다. 비어있는 난포가 터지면, 남아있는 난포 세포는 노란 색을 띠게 된다. 파열하고 난 난포를 황체라고 하며 말 그대로 노랗다는 뜻이다. 황체는 월경기 후반에 걸쳐 에스트로젠과 상당한 양의 프로제스테론을 분비한다. 이 때를 황체기라고 한다. 황체홀몬 (Progesterone)은 자궁을 임신을 대비해 미리 준비시키는 역할을 한다.

임신이 일어나면 난자는 난관에서 수정하여 3일에서 4일 정도 난관 안에 머문다. 그 다음에는 자궁으로 들어가 자궁 내막에 착상한다. 프로제스테론과 에스트로젠이 혈류를 따라 자궁에 이르면 자궁 내막이 수정란을 위해 준비를 시작한다. 수정란이 착상하지 않으면 에스트로젠과 프로제스테론의 분비는 배란 후 약 2주 후에 줄어들기 시작하고, 자궁 내막은 떨어져 나온다. 이것이 월경이며, 이렇게 하여 배란 주기가 다시 시작한다.

원인은 아직도 정확히 밝혀져 있지 않고, 개개의 환자에게서 원인을 찾기는 쉽지 않으나 주된 원인은 insulin resistance와 비만 (Obesity)로 보고 있다.

1. 지방조직은 aromatase를 가지고 있는데, aromatase는 androstenedione은 estrone 으로 테스토스테론(Testosterone)은 estradiol로 변환한다. 따라서 비만한 사람은 몸 속에 과다한 남성홀몬과 여성홀몬이 동시에 존재하는데, 남성홀몬은 남성화와 다모증을 일으키고, 과다한 여성홀몬은 음성되먹이(Negative Feedback)에 의해FSH를 감소시켜 난포의 성장을 저해한다. ( 그래서 비정상적으로 난포자극호르몬 대 황체형성호르몬(FSH:LH)의 비가 증가하게 되며 이것이 진단시 고려의 대상이 될 수 있다. 2배이상. 로테르담 기준에는 없슴.)
2. insulin resistance은 Hyperinsulinemia를 유발하여 GnRH의 pulse frequency를 증가시키며, FSH보다 LH를 우세하게 만들고, 난소에서의 androgen생성을 증가시키고, 난소의 난포 (Follicle)의 성숙을 저해하며, SHBG과의 결합을 감소시킨다. 당뇨병 (Diabetes mellitus; DM)은 아니더라도 insulin resistance정도는 있는 경우가 많다.

• 한 줄 요약: 혈중의 과다한 Insulin, 과다한 LH 분비가 난소를 과자극하여 많은 양의 많은 양의 여성호르몬 및 안드로겐을 분비는 것.

• 한 단어 요약: PCO는 LH-dependent hyperandrogenism.

난소가 제대로 작동하지 않기 때문에 (난소붕괴) 난소에서의 난포난포 (Follicle) 발달이 antral stage에서 정지된 채로 있어 배란이 이루어지지 않는다.

¹⁾

생리불순, 비만, 다모증, 부정출혈, 난임 등.

• 환자의 약 50%에서 무월경 및 희발월경의 증상을 보이며, 높게는 전체 환자의 75%에서 불임증을 나타낸다고 한다.
• 전부 비만은 아니며, 전체 환자의 40-50%에서 동반한다.
• 고안드로겐증에 의한 증상으로 다모증, 여드름, 지루성 피부등이 전체 환자의 약 70%에서 나타난다.(동양인은 다모증이 많지 않다)
• 내진상에서는 양측 난소가 정상크기의 2-3배이상 커진 소견을 보이며, 초음파상에서 난소 피질 주위에 난포가 20개 이상이며 난소 중심부 간질이 전체 난소 부피의 25% 이상으로 증가된 소견을 보이면 다낭성 난소를 의심할 수 있다.
• 내분비학적 검사 소견에서는 혈중 LH는 증가되어 있고, FSH는 정상내지 감소되어 LH:FSH 비율이 증가된 소견을 다낭성 난소 증후군 환자의 약 75%에 볼 수 있다. 혈중 테스토스테론과 DHEA-S도 증가될 수 있다.

2003년 ESHRE/ASRM 로테르담 진단

1. 희발배란 또는/그리고 무배란
2. 과잉 남성호르몬 활동성
3. 초음파상 다낭성난소가 있고 다른 질병을 배제할 수 있을 때 (난포 20개 이상, 청소년은 제외 혹은 초경 8년이내 제외)

3중 2이 있으면 진단이 가능한다. (항상 초음파 소견이 존재하는 것은 아님, 항상 비만인 것도 아님.)

초음파상의 특징은 양측 난소 크기가 커져 있으며 각 난소에 0.5-0.7cm정도의 작은 낭포들이 12개이상 있는 경우이다.²⁾

난소 외곽을 따라 작은 난포들이 진주목걸이 모양(string of pearls)으로 발견된다. ³⁾

과다한 GH, 갑상선자극홀몬 (Thyroid stimulating hormone; TSH)⁴⁾, ACTH,프로락틴 (prolactin)의 분비는 무월경을 초래할 수 있으므로 감별해야 한다.

월경이 오랫동안 불규칙하거나 아예 없다면 초음파로 자궁 내막의 상태를 평가하고, 자궁내막증식증이나 자궁내막암이 있는지 확인하기 위해 자궁 내막 생검을 실시하여야 한다.

당대사 이상 가능성이 높으므로, 확진 시 검사해준다.

가장 기본적인 치료는 체중감량이며 임신을 원하는 경우는 배란 유도를 시도하며 경우에 따라서는 배란이 되지 않고 남아 있는 난소의 작은 난포들을 수술을 통해 전부 터뜨리기도 한다.

치료의 목표는

• 인슐린 수치의 정상화
• 임신 기능의 회복
• 다모증과 여드름 치료
• 정기적 월경 회복. 자궁내막증식증/내막암의 예방.

• PCO 환자의 가장 좋은 치료는 weight loss 이며 4-15 kg 감소시 무배란 환자(60/67명)에서 배란이 성공했다고 보고되어 있다.
• 아이를 원하는 경우는 medical ovulation induction을 시킬수 있으나 대개의 PCO 환자에서는 spontneous misscarriage 율이 높음을 알고있어야 한다. 이는 elevated LH에 의한 oocyte에 대한 adverse environment의 형성때문이라고 한다.
• Hirsutism이 없고 아이를 원하지 않으나 persistent anovulation이면서 irregular bleeding을 호소하는 환자는 endometrial cancer나 breast cancer 위험 때문에 medroxyprogesterone 5-10mg daily for 10 day를 monthly로 사용하거나 contineous low-dose oral pill을 사용할수 있다. MPA는 androgen production을 억제해 주지 못하므로 low-dose oral pill을 선호하는 학자들이 더 많으나 high dose oral pill은 insulin resistance를 오히려 증가시키므로 절대 사용하면 안된다(low-dose대는 minimal이라고 한다).
• hyperinsulinemia가 있으면 반드시 다음에 diabetes mellitus 발전할수 있음을 염두에 두어야 하고, autosomal dominant로 유전하므로 반드시 가족들도 같이 검사하는 것이 좋다.

나이가 들면 난소크기와 난포의 개수가 감소하면서 저절로 좋아진다. 남성호르몬 과다도 좋아짐.

비만이 원인 중 하나이므로 체중 조절로 효과를 볼 수 있다. (한줄이지만 제일 중요)

6개월에 5~10% 정도 감소를 목표로 한다. 전체적인 칼로리 감소가 중요하다.

경구 피임약을 복용하면 부신과 난소의 스테로이드의 생산을 줄일 수 있어 다모증과 여드름이 있는 환자 2/3에서 효과가 있다고 알려져 있다.

임신이 필요하지 않는 경우 일차 약제.

eg. 야스민, 야즈 등등…

임신을 원하지 않거나 다모증이 문제가 되지 않는 경우에는 프로제스테론을 일개월 단위로 복용하면 정상적인 월경이 나올 수 있다. 프로제스테론은 월경 주기를 조절하고, 지나친 에스트로젠 노출에 의한 자궁 내막의 이상을 막다.

장기간 월경을 안하면 지속적인 에스트로겐 (Estrogen)자극에 의해 자궁내막이 두꺼워지며, 자궁내막증식증이나 내막암이 발생할 수 있다. 초음파 검사상 내막이 비후한 경우 반드시 자궁내막 조직검사를 해서 확인을 해야한다.

최소한 3개월 정도마다 월경을 해야 자궁내막층을 얇게(건강하게) 유지할 수 있다.

당장 월경을 시켜야 할 경우 Progesteron (200mg)주사하고, 정기적으로 Progesteron 10mg x 10days daily를 투약하여 월경을 유도한다.

eg) progest 4cc IM, 프로베라 10mg x10d

혹은 미레나 (Mirena 52mg), 임플라논 (Implanon)을 사용해서 자궁내막을 보호할 수 있다.

비만한 경우 대사이상증후군을 많이 동반하므로 추천된다.

모두 임신이 되지 않는 것은 아니나 희발 월경 때문에 임신이 잘 되지 않는다.

배란유도는 다낭성 난소 증후군 환자가 임신을 원하면, 혈중 프로락틴(PRL), 갑상선 호르몬 (TSH) , 부신 호르몬 (ACTH, Cortisol), 정액검사 등이 정상인 것을 확인한 다음 약물을 사용한 배란유도를 시도할 수 있다.

레트로졸(Letrozol)

일차치료제이다

클로미펜은 뇌와 상호작용하여 뇌하수체의 난포자극호르몬(FSH)의 분비를 증가시켜 배란이 일어나도록 한다. 크로미펜을 투여한 후 배란유도 성공율은 70-80%, 임신성공율은 40-50%, 배란 주기당 임신율은 20-25%로 보고 되고 있다. 다태임신율은 5%이고, 기형출산율은 증가 하지않는다.

클로 미펜은 한알에 50mg 이다. 첫번 약을 복용하는 것은 50mg한알씩 5일간 복용하게 된다 복용의 시작은 월경 3, 4, 5 일째에 시작되는데 주로 월경 5일째 부터 9일째 까지 복용한다. 약을 먹고 월경10일째 부터 배란 소변 키트로 LH호르몬을 체크한다. 배란소변 키트 사용이 귀찮으면 월경 제 10일째 부터 18일째 까지 이틀에 한번씩 부부관계를 갖게 된다. 월경이 35일 이상으로 월경주기가 불규칙한 여성은 하루에 2알(100mg), 혹은 3알(150mg) 까지 5일간 사용할 수있다. 과거에는 4알(200mg), 5알(250mg) 까지 사용 했었으나 모든 임신이 3알 (150mg) 미만에서 일어났기 때문에 4알 이상은 쓰지 않는 것으로 되어있고 그 이상이 필요할 경우에는 클로미펜(1~2알) 과 주사배란 유도제와 같이 쓰는 방법이 많이 사용되고 있다.

클로미펜 치료를 수회 (6번) 반복해도 배란이 되지 않거나 혹은 임신이 되지 않으면 성선 자극 호르몬(FSH, HMG/HCG)에 의한 배란유도를 할 수 있다. 그러나 경구복용이 가능한 클로미펜과 달리 주사를 맞아야 하고, 부작용이 클로미펜 보다는 발생률이 높은 것으로 되어있다. 성선자극호르몬 주사로 배란을 유도하게 된다. 이경우에는 배란유도 성공율이 95%, 임신 성공율이 58-72%, 유산율이 27.9% 다태임신율이 28.3%로 보고 되고 있다.

• Oral biguanide, FDA category B drug
• Improve insulin action: Enhancing glucose uptake, Increasing insulin receptor binding
• Not cause hypoglycemia
• Usual dose : 500mg X3 or 850mg X2

아주 드물게 클로미펜이나 성선 자극 호르몬을 사용하고 나서도 배란이 일어나지 않는 경우가 있으며 이런 경우에는 배란 기능을 되살리기 위하여 난소 수술이 필요할 수도 있다. 이 수술은 복강경으로 시행하기도 한다.

스피놀락톤은 피부의 안드로젠 분비를 막는 약이다. 이 약은 원래는 이뇨제로 사용되는 약이었으므로 오줌이 자주 마려울 수 있다. 하지만 대체로 안전하고 비싸지도 않는다. 그리고 상당히 고용량을 사용해도 괜찮다. 그러나 스피노락톤은 월경주기를 방해할 수 있어서 경구피임제와 스피놀락톤을 함께 처방하기도 한다. 스피놀락톤의 다른 부작용으로는 피부 건조와, 흉통, 두통, 그리고 피로감 등이 있다. 스피놀락톤을 복용하는 여성의 2/3에게서는 다모증이 뚜렷이 감소했다.