기능성 자궁출혈 (DUB; Dysfunctional uterine bleeding)
기본적으로 생리와 상관이 없는 출혈은 비정상적인 출혈이다. 그러므로 이런 질 출혈시에는 그 출혈의 원인과 부위를 진료를 통해 확인 후 적절한 치료를 해야 한다.
원인
기능성 자궁출혈은 다른 구조적인 원인 즉 임신, 자궁근종, 난소종양, 자궁 경부염, 자궁경부암 등의 원인 없이 일시적으로 생리를 지배하는 여성호르몬의 불균형으로 초래가 되는 현상으로 때로는 과다 출혈이 일어나기도 하므로 수혈이 필요하기도 하며 여성호르몬제제등의 투여가 필요하기도 하지만 소량의 출혈인 경우는 경과 관찰만으로도 호전이 되기도 한다. 이런 기능성 자궁출혈은 다른 원인이 모두 배제가 된 후 내려지는 진단이므로 기본적으로 전문의에게 진료는 받아 보셔야 한다.
DUB는 내분비학적 4가지 범주
에스트로겐 파탄성 출혈(breakthrough bleeding)
체내에서 프로게스테론의 분비는 없이 소량의 에스트로겐만 지속적으로 분비되는 경우, 소량 의 에스트로겐에 의하여 자궁내막이 제대로 증식이 되지 않기 때문에 자궁내막이 조금 증식하다가 탈락되면서 출혈하고 또 조금 지나서 자궁내막이 증식하다가 탈락되면서 출혈하기 때문에 출혈의 양은 소량이면서 간혈적으로 지속적으로 나타난다. 이와 같은 경우를 에스트로겐 파탄성 출혈이라고 부른다. 저용량 먹는피임약 복용시 종종 나타난다.
에스트로겐 소퇴성 출혈
체내에서 프로게스테론의 분비는 없이 대량의 에스트로겐만 지속적으로 분비되는 경우, 높은 에스트로겐 농도 때문에 자궁내막은 과증식되면서 무월경을 지속한다. 그러나 갑자기 혈중 에스트로겐이 떨어지면 자궁내막도 탈락되면서 출혈을 하는데 프로게스테론의 영향이 없기 때문에 자궁내막이 조직적이고 일률적이며 동시에 탈락되지 않고 부분적으로 탈락되기 때문에 그 양이 많고 출혈기간이 길어진 다. 이것을 에스트로겐 소퇴성 출혈이라고 부른다.
프로게스테론 파탄성 출혈
놀프란트(Norplant) 혹은 데포-프로베라(depo-provera)와 같이 프로게스테론 제제를 지속적으로 투여하면 혈중 에스트로겐에 비하여 프로제스테론의 농도가 높아짐으로서 자궁내막이 정상으로 발달하지 못하기 때문에 출혈이 나타난다. 이것을 프로게스테론 파탄성 출혈이라고 부른다.
프로게스테론 소퇴성 출혈
에스트로겐의 영향을 받고 있던 자궁내막에 프로게스테론을 투여하면 프로게스테론의 혈중 농도가 올라가면서 프로게스테론의 영향으로 자궁내막이 조직학적으로 안정화되는데 몇일 후 프로게스테론의 혈중 농도가 떨어지면 자궁내막의 안정화가 파괴되면서 자궁내막의 탈락과 함께 출혈이 나타난다. 이것을 프로게스테론 소퇴성 출혈이라고 부른다.
치료
Options for medical care of dysfunctional uterine bleeding usually involve various protocols of estrogen or progesterone supplementation, yet there is no clear consensus on which exact regimen is most effective.
- 우선 급성 출혈을 멈추게 한다.
- 재발성 출혈을 예방하기 위한 계획을 세운다.
- 심한 혈액 손실이 있으면 이를 위한 수액 요법 및 수혈 요법을 즉시 실시한다.
Oral contraceptives
Oral contraceptive pills (OCPs) suppress endometrial development, reestablish predictable bleeding patterns, decrease menstrual flow, and lower the risk of iron deficiency anemia.
OCPs can be used effectively in a cyclic or continuous regimen to control dysfunctional bleeding. Acute episodes of heavy bleeding suggest an environment of prolonged estrogenic exposure and buildup of the lining. Bleeding usually is controlled within the first 24 hours, as the overgrown endometrium becomes pseudodecidualized. Seek alternate diagnosis if flow fails to abate in 24 hours.
The type of OCP and underlying patient factors may be important determinants of potential risk for complications associated with OCPs. Studies have shown an increased risk of nonfatal venous thromboembolic events (blood clots) associated with contraceptives that contain drospirenone as compared with those that contain levonorgestrel.
Estrogen
Estrogen alone, in high doses, is indicated in certain clinical situations. Prolonged uterine bleeding suggests the epithelial lining of the cavity has become denuded over time. In this setting, a progestin is unlikely to control bleeding. Estrogen alone will induce return to normal endometrial growth rapidly. Hemorrhagic uterine bleeding requires high-dose estrogen therapy. If bleeding is not controlled within 12-24 hours, a D&C is indicated. Beginning progestin therapy shortly after initiating estrogen therapy to prevent a subsequent bleeding episode from treatment with prolonged unopposed estrogen is wise.
Progestins
Chronic management of DUB requires episodic or continuous exposure to a progestin. In patients without contraindications, this is best accomplished with an oral contraceptive given the many additional benefits, including decreased dysmenorrhea, decreased blood loss, ovarian cancer prophylaxis, and decreased androgens.
In patients with a pill contraindication, cyclic progestin for 12 days per month using medroxyprogesterone acetate (10 mg/d) or norethindrone acetate (2.5-5 mg/d) provides predictable uterine withdrawal bleeding, but not contraception. Cyclic natural progesterone (200 mg/d) may be used in women susceptible to pregnancy, but may cause more drowsiness and does not decrease blood loss as much as a progestin. In some women, including those who are unable to tolerate systemic progestins/progesterone or those who have contraindications to estrogen-containing agents, a progestin-secreting IUD may be considered that controls the endometrium via a local release of levonorgestrel, avoiding elevated systemic levels.
- On rare occasions, a young patient with anovulatory bleeding also might have a bleeding disorder. Desmopressin, a synthetic analog of arginine vasopressin, has been used as a last resort to treat abnormal uterine bleeding in patients with documented coagulation disorders. Treatment is followed by a rapid increase in von Willebrand factor and factor VIII, which lasts about 6 hours.
무배란성 DUB의 치료는 다음과 같은 원칙을 갖고 치료에 임하여야 한다.
치료와 동시에 원인을 규명한다.
사춘기 DUB
사춘기 DUB의 대량 급성 출혈의 치료
경구 피임제를 투여하는 방법
경구 피임제를 1일 4정씩 5-7일간 투여하면 출혈은 대개 72시간 이내에 멈추게 된다. 만약 약물 치료에도 불구하고 72시간이 지나도 출혈이 멈추지 않으면 기질적 병변으로 생각하고 그 원인을 찾아야 한다.
이 경구 피임제 치료법은 다낭성난소 증후군의 DUB에는 적절한 치료법이지만 만약 DUB의 원인이 시상하부-뇌하수체의 미성숙이 원인이라면 경구 피임제를 투여하는 것은 조심하여야 한다. 그 이유는 시상하부-뇌하수체가 미성숙 상태인데 경구 피임제를 투여하면 경구 피임제의 에스트로겐 제제보다 4배∼6배나 강력한 성질 때문에 시상하부-뇌하수체를 과잉 억제할 염려가 있기 때문이다.
사춘기 DUB에서 합성 프로게스테론 제제를 투여하는 방법
DUB 환자에서 대량의 출혈이 있는 것은 혈중 에스트로겐 농도가 높아 자궁내막이 과잉 증식한 것을 의미한다. 따라서 이런 경우에는 프로게스테론만 투여하여도 출혈을 멈추게 할 수 있다. 이때 흔히 임상에서 많이 사용하는 약제로는 메드록시프로게스테론 아세테이트(MPA)이며 1일 10 mg을 10일간 투여하며 투여 기간은 일정하지 않으며 대개 7일에서 20일 동안 투여한다.
사춘기 DUB에서 에스트로겐 제제와 프로게스테론 제제를 병합하여 투여하는 방법
에스트로겐은 자궁내막을 빨리 성장시키는 작용이 있고 프로게스틴은 자궁내막의 기질 물질(ground substance)을 안정시키는 작용이 있기 때문에 두 가지 제제를 병합하면 자궁출혈을 효과적으로 멈추게 할 수 있다. 이때 흔히 임상에서 사용하는 에스트로겐 제제는 결합 에스트로겐인 프레마린(premarin)이며 1일 4-8mg을 경구 투여하는데 기능성 자궁출혈이라면 거의 항상 투약 후 3일 이내에 지혈된다.
만약 프레마린의 투약에도 불구하고 3일 이내에 출혈이 멈추지 않으면 기질적 병변으로 생각하고 그 원인을 찾아야 한다.
만약 프레마린 치료에 의하여 출혈이 멈추면 같은 용량으로 21일간 투여하고 마지막 17일에서 21일까지 메드록시 프로게스테론 아세테이트(MPA)를 1일 10 mg을 병합하여 투여한다.
사춘기 DUB의 소량 지속적 출혈에 대한 치료
DUB 환자에서 소량의 출혈이 지속적으로 있다는 것은 혈중 에스트로겐 농도가 낮음을 의미한다. 이런 환자에서는 프로게스틴을 단독으로 치료하면 치료 효과가 나타나지 않는 다. 그 이유는 프로게스틴이 약리 작용을 제대로 발휘하려면 혈중 에스트로겐이 충분하다는 선행 조건이 있어야 하기 때문이다. 따라서 소량의 지속적인 DUB의 치료는 에스트로겐과 프로게스틴을 병합하여 투여하여야 한다.
이때 흔히 처방하는 방법으로는 프레마린 1일 4-8mg을 21일간 투여하고 마지막 17일에서 21일까지 메드록시프로게스테론 아세테이트(MPA) 1일 10mg을 투여한다.
이때 역시 투약에도 불구하고 3일 이내에 출혈이 멈추지 않으면 기질적 원인으로 생각하고 투약을 중단하고 원인 조사를 하여야 한다.
사춘기 DUB의 재발 방지를 위한 치료
사춘기의 급성 대량 출혈은 위와 같은 방법으로 치료하여 일단 출혈을 멈춘 다음 DUB의 재발을 방지하기 위한 조치를 취하여야 한다. 왜냐하면 사춘기의 DUB는 그 원인이 단시일 이내에 해결되지 않고 장기간에 걸쳐 DUB가 나타날 수 있기 때문이다. 따라서 다음과 같이 재발 방지를 위한 치료를 하여야 한다.
시상하부-뇌하수체 미성숙이 그 원인이면 프로게스틴 제제를 매달 10일간 3 개월 내지 6 개월 정도 투여하면서 시상하부-뇌하수체가 성숙하여 정상적인 월경이 회복되기를 기다린다.
다낭성난소 증후군이 그 원인이면 장기간의 치료 계획을 세워야 한다. 실로 다낭성난소 증후군은 의사가 평생 동안 환자를 관리해야 하는 질환의 일종이다. 따라서 다낭성난소 증후군의 치료는 결혼해서 임신을 원할 때까지 MPA 1일 10mg을 매달 10일간 투여하든지 아니면 저용량 경구피임제를 투여하여야 한다. 만약 결혼해서 임신을 원하면 클로미펜 사이트레이트 (clomiphene citrate)를 사용하여 배란유도를 한다. 임신을 원하지 않으면 평생 프로게스틴 치료를 하여야 한다. 그렇지 않으면 자궁내막암이나 유방암이 잘 생기기 때문이다.
가임 여성 및 45세 이상
DUB에 의한 대량 급성 출혈의 치료
사춘기가 지난 결혼한 가임 여성에서는 어떠한 비정상 출혈도 자궁내막 생검 (endometrial biopsy)에 의하든지 아니면 자궁내막 조직 검사(D&C)에 의하여 반드시 조직 검사를 하여야 한다. 그 이유는 이 연령층에서는 임신의 합병증이나 암의 가능성이 높기 때문이다.
자궁내막 조직 검사를 하는 경우에는 조직 검사를 하는 것만으로도 출혈을 멈추게 한다.
그러나 자궁내막 생검을 실시하는 경우에는 이것만으로는 지혈치료가 되지 않으므로 반드시 호르몬 치료를 병합하여야 한다. 이때 사용하는 호르몬 치료는 다음과 같이 사춘기 DUB의 대량 출혈과 동일하다.
- 경구 피임제
- 합성 프로게스틴 제제
- 에스트로겐 제제와 프로게스틴 제제의 병합 치료
재발 방지
이 연령층에서는 자궁내막 조직 검사 혹은 자궁내막 생검을 하게 되므로 조직 검사의 결과에 따라서 재발 방지를 위한 치료 방침을 결정한다.
조직 검사 결과가 자궁내막 증식증 (Endometrial Hyperplasia)일 경우 다음과 같이 대처한다.
단순 내막증식증(simple hyperplasia), 낭성 증식증(cystic hyperplasia), 비이형성 선종증식증(adenomatous hyperplasia without atypia) 등으로 확인되면 이들은 자궁내막암으로 진행될 확률이 2% 미만밖에 되지 않으므로 다음과 같이 치료한다.
- 만약 임신을 원하는 경우에는 클로미펜 사이트레이트를 투여하여 배란유도를 한다.
- 만약 임신을 원하지 않으면서 다낭성난소 증후군일 때는 프로게스틴 제제를 매달 10일간 투여하든지 아니면 저용량 경구피임제를 장기간 투여한다. 다낭성 난소 증후군은 폐경이 될 때까지 환자를 잘 관리해야 한다.
- 만약 임신을 원하지 않으면서 다낭성난소 증후군이 아닐 때는 프로게스틴 제제를 매달 10일간 투여하는데 이를 2-3 개월 동안 투여한다.
조직 검사 결과가 이형성 선종증식증(adenomatous hyperplasia with atypia)인 경우에는 23%가 자궁내막암으로 이행하므로 임신을 원치 않는 경우에는 자궁적출술을 시행하는 것이 원칙이다.