피부진균증(dermatophytoses)

피부 진균증(dermatomycosis)은 진균(곰팡이)에 의해 발생하는 피부 질환을 모두 이르는 말이며 크게 표재성 진균증과 심재성 진균증으로 나눈다. 즉 곰팡이가 사람 몸에 자라면 피부진균증 (백선)이라고 말한다.

피부 사상균증은 두부 백선, 안면 및 체부 백선, 완선(tinea cruris), 수족부 백선(무좀), 조갑 백선(tinea unguium) 등으로 나눕니다. 무좀은 피부사상균증 중 가장 흔한 형태이며 지간형(손가락, 발가락 사이), 과각화형(각질이 두꺼워지는 변화) 등으로 나눈다.

진균성 피부질환

B35-36

tinea cruris 사타구니
tinea pedis
tinea corporis
tinea nigra
tinea manuum
tinea imbricata
tinea unguium
tinea barbae

증상

피부 사상균이 침입하여 피부 병변을 유발한 신체 부위에 따라 독특한 피부 증상을 나타내기 때문에 피부 사상균증은 두부 백선, 안면 및 체부 백선, 완선(tinea cruris), 수족부 백선, 조갑 백선(tinea unguium) 등의 형태로 나눈다.

기계충은 머리에 생기는 두부 백선(tinea capitis)을, 소버짐은 체간부에 생기는 체부 백선(tinea corporis)을 일컫는데, 궁극적으로 모두 피부 사상균증이라는 동일한 질환의 범위에 속한다.

수족부 백선(tinea manuum tinea pedis)

피부 사상균증 중 가장 흔한 형태로 발에 생기는 족부 백선(tinea pedis)을 무좀이라고 한다.

무좀은 지간형(interdigital type), 소수포형(vesicular type), 과각화형(hyperkeratotic type)으로 나눌수 있는데 지간형은 고온 다습한 여름에 가장 흔히 발생하는 병형으로 발가락, 손가락 사이에 각질이 일어나거나 균열이 나타나고 허물이 벗어지며 짓무르게 되고 악취가 난다.

소수포형은 발바닥에 작은 물집이 하나 혹은 여러 개가 모여서 발생하고 터뜨리면 맑은 황색 액체로 가득 차 있으며 진행되면 적갈색 딱지를 나타내거나 각질로 변화된다. 소수포형에서는 가려움증이 심하나 대부분 급성이며 치료에 대한 반응이 매우 좋은 반면 과각화형에서는 가려움증이 거의 없으며 만성, 난치성인 경우가 많다. 그러나 이런 병형은 명확하게 구분이 어려운 때가 많으며 여러 병형이 복합되어 나타나는 경우가 흔하다.

완선(tinea cruris)

이 병형은 사타구니, 음부 주위에 발생하는 피부 사상균증인데 언제부터 유래되었는지는 알 수 없으나 대부분 환자들이 습진으로 잘못 생각하여 부신피질 호르몬제를 남용하는 경우가 많아 병변이 치유되는 것이 아니라 오히려 만성화하는 경우를 흔히 관찰할 수 있다.

병변의 모양이 습진처럼 나타날 수는 있으나 완선은 분명히 피부사상균에 의한 감염증이다. 병변은 각질이 덮인 홍반으로 시작하여 주위로 퍼지면서 가장자리는 주변보다 융기되어 있는 모양을 보이다.

대부분 젊은 남자에게 발생하고 회음부, 대퇴내부, 음모부, 항문 및 둔부까지 퍼질수 있으며 흔히 대칭적으로 발생하나 음낭과 음경피부에 발생하는 예는 극히 드뭅니다.

조갑 백선(tinea unguium)

손톱 및 발톱에 발생하는 피부 사상균증으로 대부분 만성 수족부 백선의 병변으로부터 서서히 이행하여 발병한다. 침범된 부위는 황백색으로 변하며 광택이 소실되고 두꺼워지며 표면은 불규칙해지고 손톱, 발톱의 말단 부위가 쉽게 부스러지는 것이 특징이다.

체부 및 안면 백선

초기에는 각질이 일어나는 붉은 반점이 발생하며 주변부로 퍼져나가면서 주변부는 뚜렷하고 다소 융기되는 것이 특징이다.

두부 백선(tinea capitis)

두피에 발생하는 병형으로, 원형의 회색반이 각질이 일어나며 침범된 부위의 털이 끊어지거나 빠져 탈모 증상을 보인다. 심한 염증을 동반하는 경우도 있다. 대부분 학동기 연령의 소아에게 빈번히 발생하며 성인에게는 드물다.

원인/병태생리

무좀의 원인균인 피부 사상균은 세계적으로 광범위하게 분포되어 있는 균종도 있으나 일부 균종은 특정된 지역에서만 국한되어 관찰된다. 따라서 피부 사상균의 분포 양상은 지리적, 기후적, 또는 문화적 요건에 따라 지역간에 뚜렷한 차이가 있으며, 사회적 관습, 위생 관념, 생활 경제적 수준 등의 변화와 외국과의 빈번한 교류, 교역, 이민 등에 의한 인구 이동에 따라 동일 지역에서도 시대적으로 변화한다.

피부 사상균 자체의 항원이나 병원성뿐 아니라, 온도, 습도, 위생 상태 등의 환경적 요인 및 숙주 자신의 면역 상태나 피부 사상균에 대한 환자의 면역학적 반응도에 따라 증상이 다르게 나타난다. 따라서 병원성이 강한 피부사상균이 고밀도로 존재하는 환경에 빈번히 노출될지라도 노출된 모든 사람이 반드시 감염되는 것은 아니다.

수족부 백선은 공동목욕탕, 수영장 등 사람이 군집하는 곳의 발닦개, 신 또는 마룻바닥에 환자로부터 떨어져 나온 때나 각질을 통하여 감염된다. 완선은 고온, 다습, 발한, 비만증, 밀착된 내의와의 기계적 마찰 등이 중요한 요인이며, 당뇨병, 백혈병, 부신피질 호르몬제의 남용 등에 의해서도 장기간 만성적으로 지속될 수 있다.

진 단

피부 병변과 우드등(Wood light) 검사, 과산화칼륨액(KOH) 직접도말 검사법으로 진단할 수 있으며 진균 배양 검사나 피부 조직 검사도 이용할 수 있다. KOH 직접도말 검사법은 모든 표재성 진균 감염증의 기본이 되는 검사법이다.

합병증

연쇄상구균(streptococci), 포도상구균(staphylococci) 등 세균의 침입경로가 될 수 있으므로 하지의 봉소염(cellulitis:피부의 세균성감염의 일종)이 발생할 수 있다. 드물게 그람 음성균, 특히 녹농균(pseudomonas)에 의한 감염도 일어날 수 있다.

치 료

치료 약제의 선택은 정확한 진단, 병변의 상태, 감염 부위 및 범위, 2차 세균 감염, 기타 내성1) 진균의 출현, 환자의 건강상태 등의 요인에 의해 결정해야 한다.

국소 도포제(바르는 약)의 사용 방법은 병변 부위뿐 아니라 주변 정상 부위를 포함하여 도포해야 한다. 복용하는 항진균제는 손발톱 백선 및 두부 백선, 감염 부위가 너무 광범위한 때나 국소 도포제의 치료에 실패한 만성 피부 사상균증의 경우에 사용할 수 있다.

대부분의 표재성 진균 감염증은 부작용이 적은 국소 도포용 항진균제만으로도 만족할 만한 치료 효과를 거둘 수 있으므로 가급적 경구용 항진균제를 남용해서는 안 된다.

사람, 동물, 토양 등 감염소의 제거, 소독 등이 중요한데, 그중에서도 사람에게 만성적 경과를 야기하는 인체 친화성 진균의 전파 경로를 차단하거나 원인적 요소를 제거해 주어야 하며, 대부분의 백선균은 고온 다습한 조건에서 증식하므로, 가급적 건조한 상태를 유지해 주는 것이 좋다.

무좀균에 대해 아무리 강력한 살균력을 갖는 무좀약일지라도 기본적인 치료 원칙을 무시해서는 효과가 없을 수 있고, 오히려 병변의 악화를 초래할 때가 많다. 치료 약제의 선택은 다음의 요인에 따라 결정해야 효과를 거둘 수 있다.

정확한 진단

피부사상균증의 증상은 다른 피부질환과 비슷하게 나타날 수 있어 피부병변의 모양만으로는 진단이 어려운 경우가 종종 있다. 특히 수족부 백선의 병변은 알레르기성 접촉 피부염, 자극성 접촉 피부염, 한포진, 농포성 건선, 수장족저 각화증, 세균진, 매독진, 선단 농피증, 비소 각화증, 농피증, 약진 등과 흡사하기 때문에 진단시 세심한 주의가 필요한다.

병변의 상태

피부사상균증은 크게 물집이 생기고 진물이 흐르는 급성형과, 피부가 두텁게 각화되며 은백색의 각질이 덮이고 건조되어 균열이 형성되는 만성형으로 나눌 수 있다. 급성형에서는 되도록 용액형 제제를, 만성형에서는 연고형 제제를 선택해야 한다.

감염 부위 및 범위

감염부위가 약을 바르기가 어려운 부위이거나, 광범위한 경우에는 전신용 제제를 복용하는 것이 더 효과적이다.

2차 세균 감염

지간형의 무좀은 피부의 균열이나 미란(주:피부외층이 염증 등으로 상하는 것)이 흔하기 때문에 이런 노출된 부위를 통하여 2차적으로 세균이 침입하게 된다. 이때는 2차 세균 감염에 대한 치료가 반드시 선행 또는 병행되어야 하며 단순한 항진균제만의 투여는 봉소염, 림프관염 등의 심한 합병증을 발생시키게 한다.

기타 내성 진균의 출현, 환자의 건강상태 등의 요인에 의해 결정해야 한다.

국소형 항진균제

피부 사상균은 피부의 가장 외측인 각질층만을 침입하여 질병을 유발하기 때문에 항진균제의 국소 도포만으로도 대부분의 피부 사상균증이 잘 치료되는 것은 당연한다. 따라서 일반적인 표재성 피부 진균증의 치료에는 1차적으로 국소형 항진균제를 투여하는 것이 원칙이다.

제2차 세계대전 이전의 무좀약으로는 benzoic acid, salicylic acid와 같은 약산, gentian violet, Castellanis paint와 같은 phenolic dye, White field 연고(6% benzoic acid 3% salicylic acid), thymol, resorcin, sodium hydroochloride, iodine, ammoniated mercury등이 사용되었는데, 이들 약물은 진균에 대한 살균 또는 정균 작용보다는 피부 사상균이 각질층에만 국한되어 질병을 유발하는 성상에 착안하여 각질층을 벗겨내어 치료하는 각질 용해 작용의 측면에서 이용되어 왔다. 그러나 이들 약물은 치료효과 외에 2차적으로 자극성 접촉 피부염을 유발하기 때문에 근래에는 이들 단독으로는 잘 사용하지 않는다.

Undecylenic acid, tolnaftate, 2.5% selenium sulfide, nystatin(mycostatin) polyene계 항생제 등이 있어 특정한 표재성 진균 감염증에 효과가 우수하여 현재도 가끔 사용되고 있다. 그러나 이들 약물은 각각 피부 사상균, 전풍균, 효모균 등 어느 한 가지에만 항균력을 나타내는 단점이 있다.

이러한 단점을 보완하기 위해 근래 대부분의 진균 및 일부 세균에까지도 항균력을 갖는 광범위 항진균성 약제들이 개발되기 시작했다. 이에 해당하는 약제들로서 haloprogin, imidazole 유도체, sodium pyrithione, ciclopirox, allylamines 등이 있다.

이중 imidazole 유도체의 종류가 가장 많고 또 흔히 쓰이고 있는데 이에 속하는 약제로서는 miconazole, clotrimazole, econazole, sulconazole, tioconazole, isoconazole, ketoconazole, bifonazole 등이 있다. 이들 약제간 항진균력에는 커다란 차이가 없어 피부 사상균증 환자 개개인의 차이에 따라 선택해야 한다

국소 도포제의 사용 방법은 병변 부위뿐 아니라 주변 정상 부위를 포함하여 도포해야 하고, 두피부에는 연고보다는 젤(gel) 또는 용액형 제제를 이용하는 것이 좋다. 또 중증의 급성 염증이 동반된 급성형 진균증에는 반드시 aluminum acetate, potassium permanganate등으로 매일 15~20분간 3~4회 습포하여 병소를 건조시킨 다음 용액형의 제제부터 시작해서 단계적으로 고형제로 바꿔 가면서 치료해야 하며, 과각화형 만성 무좀에는 고형의 항진균제에 피부의 각질을 벗겨내는 각질 용해제를 혼합하여 사용하는 것이 효과적이다.

전신성 항진균제

절대적 적응증으로는 손발톱 백선 및 두부백선이 있다. 모발이나 손발톱은 특수한 각질로 구성되어있기 때문에 국소적 도포만으로는 침입한 진균까지 약물이 도달하지 못하여 전신적 투여가 바람직한다. 상대적인 적응증으로는 감염 부위가 너무 광범위한 때나 국소도포제의 치료에 실패한 만성 피부 사상균증의 경우에 사용할 수 있다.

진균 감염증의 대부분을 차지하는 표재성 진균감염증은 아직까지는 생명을 위협할 정도의 치명적인 질환은 분명 아니다. 즉 이 질환의 치료 목적은 삶의 질을 향상시키고자 하는데 있다고 해도 과언이 아니다.

대부분의 표재성 진균 감염증은 부작용이 적은 국소 도포용 항진균제만으로도 만족할만한 치료 효과를 거둘수 있으므로 가급적 경구용 항진균제를 남용해서는 안 된다. 특히 조갑 진균증과 같이 장기적 투여를 요하는 경우에는 손톱, 발톱 진균증을 고치려다 치명적인 간, 신장의손상이 발생되지 않도록 더욱 신중해야 한다.

또한 다른 내적 질환을 앓고있는 환자나, 어떤 질병으로 인해 다른 약제들을 복용하고 있는 경우, 약물상호작용에 의해 예기치 않은 심각한 부작용이 발생하지 않도록, 전문의의 지시에 따라 투약하는 것이 바람직한다.

Griseofulvine은 1930년대에 개발된 약제로 비교적 안전성이 높고 피부 사상균증에 우수한 효과를 보여 현재까지도 사용되고 있다. 그러나 광과민성이 있는 환자에게는 사용해서는 안 되며, 피부 사상균 외의 다른 진균증에는 전혀 효과가 없다.

이런 단점을 보완한 약제가 ketoconazole로서 광범위한 항진균력을 갖고 있어 피부사상균증을 비롯한 각종 진균증에 사용되고 있다. 그러나 이 약제도 드물기는 하지만 간독성이 있어 때로는 중한 간질환이 발생할 수 있다. 따라서 이 약제를 사용할 때는 반드시 의사의 지시에 따라 사용하는 것이 안전한다.

최근엔 itraconazole, fluconazole, terbinafine 등의 약물들이 비교적 강력한 효과, 적은 부작용 등으로 널리 사용되고 있다.

예방법

사람, 동물, 토양 등 감염소의 제거, 소독 등이 중요하며, 그중에서도 사람에게 만성적 경과를 야기하는 인체 친화성 진균의 전파 경로를 차단하거나 원인적 요소를 제거해 주어아 하며, 대부분의 백선균은 고온 다습한 조건에서 증식하므로, 가급적 건조한 상태를 유지해 주는 것이 좋다.

수족부 백선 및 조갑 백선인 경우 공동목욕탕, 수영장 등 사람이 군집하는 곳의 발닦개, 신발 또는 마룻바닥에 환자로부터 떨어져 나온 균이 함유된 각질이나 때를 통해 감염되기 때문에 통풍이 잘되는 구두와 흡수가 잘되는 양말을 신도록 하고, 구두는 여러 켤레를 교대로 사용하면서 건조 상태를 유지하 것이 좋으며, 피부사상균증환자의 신발, 수건, 양말 등을 혼용하지 말아야 한다.

사타구니에 생기는 완선은 고온 다습한 기후조건, 심한 발한, 비만증, 밀착된 내외와의 마찰 등이 중요한 요인이며 당뇨병, 백혈병, 부신피질 호르몬제의 남용에 의해서도 만성적으로 지속될 수 있어, 이에 대한 검사, 치료 및 너무 꼭 끼는 옷을 입지 않도록 하는 것이 좋다. 두부 백선이나 안면 백선은 고양이로부터 감염되는 원인균인 경우가 많으므로, 주변에 의심되는 동물을 치우거나, 빗, 수건 등의 혼용을 피해야 한다.

항진균제 주의점

약의 대사 과정 중 제1상에서 가장 중요한 역할을 하는 효소는 시토크롬 P450(cytochrome P450, CYP)이다. 시토크롬 P450은 전체 약물 중 약 75%의 대사를 담당한다. 어떤 약은 시토크롬 P450을 촉진하거나 억제하기도 하며, 이는 약물 상호작용(drug-drug interaction)이 일어나는 기전 중 하나이다. 예를 들어, 항진균제 케토코나졸(ketoconazole)은 시토크롬 P450을 억제하여, 함께 투여된 약들의 대사를 저해할 수 있다. 시토크롬 P450 이외에 약물 대사 제1상에서 중요한 역할을 하는 효소로는 알코올 탈수소효소(alcohol dehydrogenase)가 있다.

이럴땐 의사에게

모든 피부 사상균증은 우선 진단이 가장 중요한다. 따라서 정확한 진단을 위해서는 반드시 KOH 직접도말 검사를 시행해야 하며 무좀균이 확인된 후에 치료를 시작하여야 한다. 특히 손발톱 무좀인 경우 발톱의 이상이 무좀이 아닌 경우가 더 많기 때문에 잘못 진단하면 필요없는 약을 장기간 복용하는 경우가 발생한다. 그러므로 단순한 무좀으로 생각하지 말고 전문의의 진료를 먼저 받는 것이 좋다

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잘못된 치료 피부질환 목록

1)
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