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병변 내 스테로이드 주사 (Intralesional steroid)

이른바 ‘트리암’ 강력한 항염작용을 하며 상처를 입었을 때 피부가 툭 튀어나오는 켈로이드성 반흔을 가라앉히는데 효과가 좋아 흉터치료나 여드름치료 등에 사용된다.

켈로이드의 치료를 위해서 주사를 정기적으로 맞는데 적절한 시간간격이 정해진 것은 없다. 보통 3- 4 주 간격으로 내원해서 주사를 맞는다. 상태에 따라 치료 간격은 다를 수가 있다. 또한 치료의 상태가 변함에 따라 간격도 변할 수가 있다. 간격을 좁게해서 빨리 여러 번 주사를 맞는다고 해서 켈로이드의 상태가 빨리 호전되는 것은 아니다. 간격은 치료하는 선생님의 치료패턴과 주사제의 농도에 따라 달라질 수 있다.

1회 0.1~0.2mg 씩 10mg 까지 주1회 주사.

마취크림 바르고 수술부위에 6-7번정도 아주 조금씩 (0.1–0.2 mL) 얇은 주사바늘(1ml 주사기) 로 맞는다…

피(부)내 (intradermal) 주사하는 것이며, 다른 주사처럼, 피하 (subcutaneous)나 근육 주사하면 안된다. 피하주사하면, 지방이 괴사되어 피부가 울퉁불퉁해질 수 있다.

통증이 심할 경우 바르는 연고마취제를 미리 바른 후에 주사를 맞으면 약간 줄일 수 있다.

그리고 1달 후 2차 주사를 맞았다.

효과

효능 보고는 50~100%까지 다양함. 주사로 효과 없는 켈로이드는 켈로이드가 아니라고 해도 과언이 아닐 정도로 효과는 누구에게나 일정정도 있다. 켈로이드에 관련한 어느 문헌이나 논문에도 오래되거나 커서 효과가 없다는 논문이나 보고는 없다.

켈로이드의 기간이 오래되었건, 많이 커진 상태이건 화상으로 인해서 생겼던 관련없이 어떤 켈로이드라도 주사에는 반응을 함. 임상적으로 켈로이드의 색을 변화시키는 것과 평면적을 감소시키는 데는 효과가 별로 없지만 크기(부피)를 감소시키는 데는 효과가 있다.

Ask if your obstetrician would be willing to consider involving a plastic surgeon to inject triamcinolone acetate into the wound before suturing the skin, if you are a known keloid former. This steroid is widely used in plastic and reconstructive surgery when excising keloid scars, and patients undergo a course of injections that can produce good results in keloid suppression.

Discuss silicon sheeting as a possible wound dressing once your wound has healed. Many keloid formers have had success with silicon, which has been shown to reduce and flatten, and sometimes prevent, most keloids over a period of months. You should commit to daily use for effective treatment.

주사제의 정식명칭은 triamcinolone acetonide 인데 병원에서 약자로 TRA 또는 TR 혹은 트리암시놀론주사라고도 함. 간혹 같은 약인지 묻는 질문을 하는 분들이 많다. 모두 같은 주사임.

이 주사는

  1. 더 이상의 콜라겐이 합성되는 것을 억제하는 효과와
  2. 기존의 콜라겐 분해를 촉진시켜 흉을 감소
  3. 염증의 완화를 통한 더이상의 섬유화(Fibrosis, 붉고 딱딱하게 변하는 것)를 막는 효과
  4. 콜라겐의 합성을 촉진시키는 물질인 TGF-β라는 물질의 반대작용

등에 영향을 주는 것이 작용기전임.

이 약을 교과서상에서 권하는 이유는 효과적인면에서의 우월함과 함께 상대적인 안정도(Safety)를 감안한 것임.

그러나 실제로 피부과나 성형외과에서 이 약을 사용하는 농도는 어느 병원이건 간에 거의 다 책에서 권하는 것보다 모두 낮게 주사하는 것이 일반적이기에 일반적인 치료상의 과정에서 농도가 과해서 문제가 되는 경우는 별로 없다. 물론 부분적으로 피부가 얇아지고 혈관이 비치는 과정이 중간에 발생하기는 하지만 오랜 기간 치료를 받아보신 분은 이미 아시겠지만 어느정도의 시간이 경과하면 그 부작용이 수개월 내에 다시 회복되는 것을 알 수 있을 것이다.

트리암시놀론과 같은 강력한 스테로이드를 간헐적으로 투여하는 것이 제일 효과적이고 보편적이라고 알려져 있다 2-4주 간격으로 수 회(치료 반응 역시 사람마다 다르다)맞으면 상당히 가라 앉는다

accumulated collagen

African, Hispanic, South Asian and sometimes Caucasian origins

keloid former

Intralesional triamcinolone injections are commonly used after surgery in combination with surgical excision of the pathological scar and decrease the recurrence rates by an average of 50%. The rates of response to intralesional corticosteroid injections vary from 50% to 100%. Triamcinolone injection alone also is effective in reducing the volume of lesions in the majority of patients [16,17,18,19]. Previous literature has reported that mean scar volumes are reduced from 0.73±0.701 mL at baseline to 0.14±0.302 mL after monthly intralesional injections of triamcinolone acetonide [20,21].

the pain of the injections, thinning and atrophy of the skin and subcutaneous tissues, the development of steroid acne, capillary dilation, the development of secondary lymphogenous and linear hypopigmentation

The injection should be intradermal, not subcutaneous, to avoid causing a dent in the skin with Insulin syringe

Typical intramuscular doses are 0.5–1 mg/kg body weight (40-80 mg for typical adult), which may be repeated every 30 days for 3 to 6 months.

The initial dose per injection site will vary depending on the lesion being treated. Generally, 0.1–0.2 mL is injected per square centimetre of involved skin. The total dose should not normally exceed 1 or 2 mL per dose. It can be repeated every 4 to 8 weeks.

treat a dermal inflammatory process directly.

http://www.dermnetnz.org/treatments/intralesional-steroids.html

bypass the barrier of a thickened stratum corneum reduce the chance of epidermal atrophy (surface skin thinning) deliver higher concentrations to the site of the pathology.

Administration of intralesional steroid

Intralesional triamcinolone is injected directly into the skin lesion using a fine needle after cleaning the site of injection with alcohol or antiseptic solution. The injection should be intradermal, not subcutaneous, to avoid causing a dent in the skin.

The initial dose per injection site will vary depending on the lesion being treated. Generally, 0.1–0.2 mL is injected per square centimetre of involved skin. The total dose should not normally exceed 1 or 2 mL per dose. It can be repeated every 4 to 8 weeks.

The corticosteroid can be full strength (eg triamcinolone 10 mg/mL or 40 mg/mL) or diluted with normal saline or local anaesthetic. Typical regimes for triamcinolone intralesional injections include:

40 mg/mL for a thick keloid scar 10 mg/mL for a moderate thickness hypertrophic scar 10 mg/ml into discoid lupus erythematosus or granuloma annulare 5 mg/ml into skin of normal thickness associated with alopecia areata. The injections may be repeated monthly for a few months while the lesions are active..

부작용

켈로이드에 스테로이드 주사치료를 장기간 받아도 대개는 소량을 켈로이드부위에만 주사하는 것이고, 3-4주의 시간 간격이 있기에 인체내의 호르몬 균형을 깨는 경우가 별로 없다.

물론 주사양이 많을 경우에는 전신적인 부작용이 나타날 수가 있다. 여성에 있어서의 생리의 변화( 월경이상 ), 소화성궤양, 위염, 구갈(입이 마른 증상), 체중증가, moon face, 기타 피부상의 변화로는 피부의 다모증, 자반(피멍), 선조(튼살), 소양감(가려움), 안면 홍반 등이 발생할 수 있다.

급성

  • Pain, bleeding, bruising
  • Infection
  • Contact allergic dermatitis due to the preservative, benzyl alcohol
  • Impaired wound healing
  • Sterile abscess, sometimes requiring surgical drainage

대개 저절로 좋아진다.

월경불순

좀 더 넓거나 많은 부위에 치료를 받는 여자 분중에는 일시적인 생리불순의 변동이 올 수 있다. 하지만 이 경우에도 주사를 맞는 시기에만 문제가 되지 주사를 끊거나 양을 조절하면 다시 회복되는데… 일부 주사에 민감해서 적은 양으로도 생리적인 변동이 심하면 다른 치료를 겸하는 것으로 해결가능함.

통증

켈로이드때 맞는 주사는 악소리 날정도로 많이 아픕니다. 주사 맞는 사람 뿐만 아니라 주사를 놓는 사람도 쉽게 느낄 수 있는데… 그런데… 이런 통증의 원인은 특별히 "손이 메운 의사가 있어서" 통증이 있는 것은 아니다.

통증의 차이는 주사놓는 속도에 관련된다. 주사액이 체내에 들어가는 것을 현미경으로 보면 주사액이 피부의 진피내에 콜라겐이 과다하게 증식된 사이를 찢으면서 전진하기에 통증이 발생하는 것임.

만성

  • 지방괴사 흉터에 맞을 때 정상적인 조직 진피나 피하지방층에 들어가면

그 부위피부가 엷어지고 지방이약간 녹고 실핏줄이 생기는 경우가 있을 수 있다. Cutaneous and subcutaneous lipoatrophy (most common) appearing as skin indentations or dimples around the injection sites a few weeks after treatment; these may be permanent.

  • 피부색변화 White marks (leukoderma) or brown marks (postinflammatory pigmentation) at the site of injection or spreading from the site of injection – these may resolve or persist long term.
  • 혈관증식 Telangiectasia, or small dilated blood vessels at the site of injection. These can be treated if necessary by laser or intense pulsed light (IPL).
  • 국소 다모증 Increased hair growth at the site of injection (localised hypertrichosis) – this resolves eventually.
  • 여드름 장기 사용에 의한 여드름의 발생 Localised or distant steroid acne: steroids increase growth hormone, leading to increased sebum (oil) production by the sebaceous glands. Steroid acne generally improves once the steroid has been stopped.

보통 한번으로는 부작용이 아주 적으나 3-4개월 반복적으로 맞으면서 생기는 현상임. 보통은 얼굴 피부가 엷어지고 특정 부위 피부에 털도 나고 할 정도는 아니다.

스테로이드주사는 장기간 사용할 경우 몇몇 불편한 부작용들을 얻을 수 있다. 그래서 꼭 전문의의 진료하에 사용이 되어야하는 약제임. 스테로이드는 현재 거의 모든 과에서 사용하는 약제이며, 일부 내과 환자들의 경우 부작용을 알면서도 질환의 특성상 장기적으로 약을 먹는 경우가 많다.

이와는 달리 연고제는 전신적인 부작용을 미치는 경우가 거의 없고 연고제가 흡수되는 해당 부위에 강한 연고를 오래 바르면 국소적으로 아래와 같은 부작용이 나올 수가 있다.

주사치료를 받을 때에 국소적인 지방층이나 피부의 위축, 붉은 혈관의 증가 다모증 등의 현상이 주가 된다.

이런 불편함과 부작용이 있음을 감안해서 켈로이드에 대한 주사치료는 큰 효과를 내는 측면도 있지만 다른 치료방법과 겸해서 부작용을 최소화 하면서 원하는 효과만을 내도록 하는 것이 이상적임.

임신중에도 ?

임신과 관련해서는 물론 이약도 역시 다른 약제와 마찬가지로 똑같이 문제가 될 수 있다. 주사양에 따라 다르겠지만 임신기간 동안 다른 치료방법으로 바꾸어서 치료한다면 문제가 되지는 않는다.

기존에 다니시던 피부과에서 소량을 주사치료 중이라면 치료하다가 임신을 예정하시는 시기에는 다시 상담을 받고 다른 치료로 방법을 전환하면 된다. 그 동안에 치료받은 약이 많이 축적되어 문제가 될 확률은 별로 없으니까.

수유중

트리암시놀론은 코티코스테로이드의 일종으로서 수유 중에는 12시간 정도 수유를 하지 않고 짜서 버릴 것을 권장 하고 있다.

트리암시놀론의 지속시간은 12-36시간 정도로 길어야 이틀이면 체내에서 완전히 분해되어 사라지니

체내 축적에 대해선 걱정할 것이 없고, 주사를 맞은 직후 드물게 표피의 색이 검게 변하거나 백반증처럼 하얗게 변할 수도 있지만

시간이 지나면 대부분 사라지게 되어있어요.

안전성

식품의약품안전처는 최근 의약품 품목허가사항 변경 지시를 통해 의약품 보존제 성분인 ‘벤질알코올’이 들어간 스테로이드 약물 트리암시놀론에 대해 경막외나 척수강내 투여를 금지했다. 미국 식품의약국(FDA)이 트리암시놀론을 경막외나 척수강에 주사한 환자에게서 사망 등 심각한 이상 반응이 나타났다는 안전성 정보를 공개한 데 따른 조치다. 이 안전성 정보에 따르면 트리암시놀론을 척수강에 주입할 경우 복부팽만이나 장·방광 기능 이상, 지주막염, 수막염, 하반신 마비 등의 이상 반응이 관찰됐다. http://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20130708023007

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