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--- med:ankle_sprain [2019/03/13 03:00] – [인대 손상의 정도에 따른 분류] V_L
+++ med:ankle_sprain [2019/03/13 03:12] (현재) – [발목관절의 염좌 (Ankle Sprain)] V_L
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 발목관절 외측의 염좌는 가장 흔한 스포츠 손상으로 농구, 축구, 무용 등에서 주로 발생함. 전체 스포츠 손상의 16-25%를 차지하며, 농구 손상의 45%, 축구 손상의 31%를 차지한다고 하며 응급실 방문 환자의 7-10%를 차지 할 정도로 흔하게 발생함.
-발목관절 외측 인대 복합체를 구성하는 세 개의 인대에는 전 거비 인대, 종비 인대, 및 후 거비 인대가 있으며, 각각의 인대는 발과 발목관절의 위치에 따라서 발목관절과 거골하 관절을 안정시키는데 역할을 하고 있다. (그림 1) 체중 부하를 가한 상태에서는 발목관절의 격자 구조가 안정성에 관여하지만 부하가 없는 상태에서는 인대가 관절 안정에 가장 중요한 역할을 하게 되므로 인대의 파열이나 만성 결손은 곧 보행시 관절 불안정의 원인이 된다.
-발목관절을 족배 굴곡시킨 상태에서는 전 거비 인대는 느슨해지는 반면, 종비 인대는 팽팽해지고, 발목관절의 족저 굴곡 상태에서는 반대의 상황이 일어나는데, 전 거비 인대는 팽팽해지고 종비 인대는 느슨해 진다. 전 거비 인대는 인장강도가 약하기 때문에 발목관절 손상의 가장 흔한 위치인 족저 굴곡 및 내번에 의해서 가장 흔하게 손상을 받게 된다. 족배 굴곡 시에는 후방 경거골 인대가 파열되며, 과도한 내회전 시에는 전 거비 인대와 함께 후 거비 인대가 손상 받고, 외회전으로 인하여 내측 심부 삼각 인대가 손상되며 중립 및 족배 굴곡 위치에서 내전되었을 경우에는 종비 인대가, 족저 굴곡 위치에서는 전 거비 인대가 주로 손상된다.
+발목관절 외측 인대 복합체를 구성하는 세 개의 인대에는 전 거비 인대, 종비 인대, 및 후 거비 인대가 있으며, 각각의 인대는 발과 발목관절의 위치에 따라서 발목관절과 거골하 관절을 안정시키는데 역할을 하고 있다.
+체중 부하를 가한 상태에서는 발목관절의 격자 구조가 안정성에 관여하지만 부하가 없는 상태에서는 인대가 관절 안정에 가장 중요한 역할을 하게 되므로 인대의 파열이나 만성 결손은 곧 보행시 관절 불안정의 원인이 된다.
+발목관절을 족배 굴곡시킨 상태에서는 전 거비 인대는 느슨해지는 반면, 종비 인대는 팽팽해지고, 발목관절의 족저 굴곡 상태에서는 반대의 상황이 일어나는데, 전 거비 인대는 팽팽해지고 종비 인대는 느슨해 진다. 전 거비 인대는 인장강도가 약하기 때문에 발목관절 손상의 가장 흔한 위치인 족저 굴곡 및 내번에 의해서 가장 흔하게 손상을 받게 된다.
+족배 굴곡 시에는 후방 경거골 인대가 파열되며, 과도한 내회전 시에는 전 거비 인대와 함께 후 거비 인대가 손상 받고, 외회전으로 인하여 내측 심부 삼각 인대가 손상되며 중립 및 족배 굴곡 위치에서 내전되었을 경우에는 종비 인대가, 족저 굴곡 위치에서는 전 거비 인대가 주로 손상된다.
 =====진단=====
 발목관절 외측의 염좌는 달리기나 점프에서 착지하면서 환자는 때때로 “툭”하는 느낌이나 소리를 듣게 되며 대부분의 경우 통증과 함께 힘이 빠지는 것을 경험하게 된다. 발목관절의 내번, 족저굴곡 혹은 내회전 기전으로 발생하고 부종과 통증은 수상 후 즉시 생기며 특히, 인대의 완전 파열과 둘 이상의 인대손상이 있는 경우에는 체중부하가 힘들어 지기도 함.
-전 거비 인대 손상의 경우에는 전방 견인 검사에서 통증을 확인할 수 있고, 전 거비 인대가 완전 파열된 경우에는 환자를 이완시킨 상태에서 거골의 전방 전위와 함께 관절의 전외측 부위가 움푹 들어간 듯한 ‘suction sign’이 나타나는 것은 볼 수 있다.
-전방전위 검사는 두 가지 방법이 있는데 첫째, 환자를 의자에 앉혀서 발을 떨어뜨리고 무릎을 구부린 상태에서 한 손으로는 경골을 잡고 다른 한 손으로는 발꿈치 뒤쪽을 잡아서 앞으로 당기는 방법, 둘째, 환자를 눕히거나 앉힌 상태에서 무릎을 60-90도 구부리고 발바닥을 바닥에 고정시키고 경골을 뒤로 밀어주는 방법 등이 있는데 검사하는 의사의 힘으로 관절을 이완시켜 확인하는 방법임.
-종비 인대가 파열된 경우에는 종골의 내번 시에 통증이나 불안정성을 나타내기도 하는데 급성 손상 환자의 경우 이러한 내번 검사를 통해서 발목관절과 거골하 관절의 손상을 구별하기가 쉽지 않는다. 실제로 급성 손상 환자에서 국소마취 없이 이 검사를 시행하기는 불가능하며 모든 발목관절 염좌 환자에서 경비인대 결합의 손상을 놓지는 경우가 흔하므로 추가적인 검사를 통하여 확인하는 것이 중요함. 비골건 이나 후 경골건의 손상을 확인하고 발목관절 주변의 견열 골절이나 신경손상의 여부도 확인해야 함.
+임상적으로 평가를 내렸다면 신체검사를 통해서 병변이 의심되는 부위의 방사선학적 검사를 시행함. 대부분의 경우, 전후면, 측면 및 격자상의 발목관절 삼면에 대한 촬영을 하는 것이 권장되며 기본적인 방사선 촬영을 통해서 특히 견열 골절, 관절 면을 포함한 골 연골 손상 및 잠재 골절을 확인하는 것도 중요함. 경우에 따라서는 스트레스 촬영이 필요할 수 있겠으나 추가 손상의 가능성이 있으므로 급성 손상에서는 잘 시행하지 않으며 만성 발목관절 불안정성에서는 인대 손상의 정도를 파악하기 위해 스트레스 촬영을 흔히 시행함.
+====전 거비 인대 손상====
+전방 견인 검사에서 통증을 확인할 수 있고, 전 거비 인대가 완전 파열된 경우에는 환자를 이완시킨 상태에서 거골의 전방 전위와 함께 관절의 전외측 부위가 움푹 들어간 듯한 ‘suction sign’이 나타나는 것은 볼 수 있다.
+전방전위 검사는 두 가지 방법이 있는데
+  * 첫째, 환자를 의자에 앉혀서 발을 떨어뜨리고 무릎을 구부린 상태에서 한 손으로는 경골을 잡고 다른 한 손으로는 발꿈치 뒤쪽을 잡아서 앞으로 당기는 방법
+  * 둘째, 환자를 눕히거나 앉힌 상태에서 무릎을 60-90도 구부리고 발바닥을 바닥에 고정시키고 경골을 뒤로 밀어주는 방법 등이 있는데 검사하는 의사의 힘으로 관절을 이완시켜 확인하는 방법임.
+====종비 인대 파열====
+종골의 내번 시에 통증이나 불안정성을 나타내기도 하는데 급성 손상 환자의 경우 이러한 내번 검사를 통해서 발목관절과 거골하 관절의 손상을 구별하기가 쉽지 않는다. 실제로 급성 손상 환자에서 국소마취 없이 이 검사를 시행하기는 불가능하며 모든 발목관절 염좌 환자에서 경비인대 결합의 손상을 놓지는 경우가 흔하므로 추가적인 검사를 통하여 확인하는 것이 중요함. 비골건 이나 후 경골건의 손상을 확인하고 발목관절 주변의 견열 골절이나 신경손상의 여부도 확인해야 함.
-일단 임상적으로 평가를 내렸다면 신체검사를 통해서 병변이 의심되는 부위의 방사선학적 검사를 시행함. 대부분의 경우, 전후면, 측면 및 격자상의 발목관절 삼면에 대한 촬영을 하는 것이 권장되며 기본적인 방사선 촬영을 통해서 특히 견열 골절, 관절 면을 포함한 골 연골 손상 및 잠재 골절을 확인하는 것도 중요함. 경우에 따라서는 스트레스 촬영이 필요할 수 있겠으나 추가 손상의 가능성이 있으므로 급성 손상에서는 잘 시행하지 않으며 만성 발목관절 불안정성에서는 인대 손상의 정도를 파악하기 위해 스트레스 촬영을 흔히 시행함.
 =====인대 손상의 정도에 따른 분류=====
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 ====2단계 혹은 중등도 염좌====
 중등도의 불안정성과 함께 어느 정도의 통증, 부종, 압통 및 움직임 제한을 동반한 인대의 부분파열임. 2단계 손상에도 환자는 걸을 수 있으나 불편함과 함께 절기도 함.
-====3단계 혹은 심한 염좌 관절의 불안정성과 함께 심한 부종, 통증, 압통 및 관절운동제한이 동반된 인대의 완전한 파열로 대부분의 환자는 걷기가 힘들며 목발 등의 도움이 필요함. ====
+====3단계 혹은 심한 염좌====
+관절의 불안정성과 함께 심한 부종, 통증, 압통 및 관절운동제한이 동반된 인대의 완전한 파열로 대부분의 환자는 걷기가 힘들며 목발 등의 도움이 필요함.
 =====치료=====
 대부분의 발목관절 염좌에 있어서는 보존적 치료(비수술적 치료)가 주된 방법이며 운동선수에 있어서도 마찬가지 임. 1단계 및 2단계의 염좌에서 보존적인 치료를 통하여 좋은 결과를 얻을 수 있으며 대부분 심한 불안정성이 동반된 염좌에서도 보존적 치료가 수술적 치료에 선행함.
-보존적인 치료는 첫째 단계로는 PRICE(Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)치료임. 발목관절 중립이나 족배 굴곡 상태를 유지하여 고정한 후 체중부하를 피하며, 부종과 통증이 조절되면 체중 부하는 가능한 빨리 하게 하고 이후 발목관절 보조기 등을 사용하여 관절을 움직이게 해 주며 모든 과정은 부종이나 통증 정도에 따라서 허용함.
+치료의 가장 중요한 부분은 수상 초기에 늘어나거나 끊어진 인대가 움직여지지 않도록 보호하는 것인데 사혈 등의 수단으로 수상 부위의 염증을 조장하거나, 초기 보호 없이 부종의 호전만을 기대하는 민간요법과 같은 치료는 인대의 기능을 전혀 염두에 두지 않은 방법으로 후에 만성 불안정이나 만성 통증 등의 잔존 증상 혹은 합병증을 남길 수 있으므로 전문의의 적절한 치료 방법을 따르는 것이 중요함.
+PRICE요법에서 부종의 감소를 위한 압박을 관절의 보호를 위한 테이핑, 등자형 보조기, 보행 부츠, 깁스 등의 고정 요법과 함께 시행할 수 있다. 약 1-2주 후 부족과 통증이 감소하면 보다 가벼운 보호 방법(테이핑 등)을 사용하고관절 고정은 하지 않는 것이 통상적임. 그러나 심한 불안정을 유발할 수 있는 고도의 발목관절 염좌는 더 긴 고정 기간이 필요할 수도 있고 때로는 깁스가 도움이 되기도 함. 보존적 치료 방법 중에서도 조기 석고 고정과 보조기를 통해 관절 운동을 허용하는 기능적 치료 간에는 아직도 논쟁의 소지가 있다. 또한 수술적 치료에 대해서도 많은 이견이 있는데 심한 불안정성이 보이는 젊은 운동선수에 있어서는 제한적으로 시행되기도 함.
+==== PRICE(Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)====
+보존적인 치료는
+첫째 단계로는 PRICE(Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)치료임. 발목관절 중립이나 족배 굴곡 상태를 유지하여 고정한 후 체중부하를 피하며, 부종과 통증이 조절되면 체중 부하는 가능한 빨리 하게 하고 이후 발목관절 보조기 등을 사용하여 관절을 움직이게 해 주며 모든 과정은 부종이나 통증 정도에 따라서 허용함.
+====물리 치료====
 다음 단계는 물리 치료로서 관절운동, 비골건 및 발목관절 족배 굴근 강화 운동, 아킬레스건 스트레칭 등이 해당된다. 통증과 부종이 호전 되는대로 경사판이나 트렘펄린을 이용하여 위치 감각을 익히는 훈련을 시행함. 운동선수에서 불안정성이 없는 1단계손상에 대해서는 약 3-4주간 보조기나 테이핑 요법을 이용하며 불안정성이 동반된 2단계 손상의 경우에는 해당 시즌이 끝날 때까지 혹은 운동하는 동안 항상 보호대를 착용하여 재 손상을 방지함. 하지만 모든 환자에서 전문적인 물리치료가 필요하지는 않으며 자가 운동법의 설명 및 숙지만으로도 가능한 경우들이 많이 있다.
-PRICE요법에서 부종의 감소를 위한 압박을 관절의 보호를 위한 테이핑, 등자형 보조기, 보행 부츠, 깁스 등의 고정 요법과 함께 시행할 수 있다. 약 1-2주 후 부족과 통증이 감소하면 보다 가벼운 보호 방법(테이핑 등)을 사용하고관절 고정은 하지 않는 것이 통상적임. 그러나 심한 불안정을 유발할 수 있는 고도의 발목관절 염좌는 더 긴 고정 기간이 필요할 수도 있고 때로는 깁스가 도움이 되기도 함. 보존적 치료 방법 중에서도 조기 석고 고정과 보조기를 통해 관절 운동을 허용하는 기능적 치료 간에는 아직도 논쟁의 소지가 있다. 또한 수술적 치료에 대해서도 많은 이견이 있는데 심한 불안정성이 보이는 젊은 운동선수에 있어서는 제한적으로 시행되기도 함.
-치료의 가장 중요한 부분은 수상 초기에 늘어나거나 끊어진 인대가 움직여지지 않도록 보호하는 것인데 사혈 등의 수단으로 수상 부위의 염증을 조장하거나, 초기 보호 없이 부종의 호전만을 기대하는 민간요법과 같은 치료는 인대의 기능을 전혀 염두에 두지 않은 방법으로 후에 만성 불안정이나 만성 통증 등의 잔존 증상 혹은 합병증을 남길 수 있으므로 전문의의 적절한 치료 방법을 따르는 것이 중요함.
+====2도 부분파열====
+제때 치료하지 않으면 부분파열에서 향후 완전파열로 진행될 수 있고 발목 불안정성, 관절염을 초래할 수 있다.   부분파열손상의 경도에 따라 보존적치료를 진행 할 수  있다. 물리치료, 특수물리치료, 인대강화주사 등을 병행하며 4주에서 6주간 보존적치료를 하고, 만일 보존적 치료 후에도 호전이 되지 않는다면 그 때에는 봉합술 등의 수술적 치료를 진행 할 수도 있다.
-도 부분파열부터는  제때 치료하지 않으면 부분파열에서 향후 완전파열로 진행될 수 있고 발목 불안정성, 관절염을 초래할 수 있다.   부분파열손상의 경도에 따라 보존적치료를 진행 할 수  있다. 물리치료, 특수물리치료, 인대강화주사 등을 병행하며 4주에서 6주간 보존적치료를 하고, 만일 보존적 치료 후에도 호전이 되지 않는다면 그 때에는 봉합술 등의 수술적 치료를 진행 할 수도 있다.
+====발목인대파열 3단계====
-발목인대파열 3단계
 도는 완전파열을 의미하는데, 이 때는 바로 인대재건술을 진행함. 3도의 손상이라면 발목연골손상을 같이 동반하는 경우도 자주 있다.