항뮬러관 홀몬 (난소나이; Anti-mullerian Hormone; AMH) - 의학 (Medicine)

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 ======항뮬러관 홀몬 (난소나이; Anti-mullerian Hormone; AMH)======
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항뮬러관 홀몬 (Anti-mullerian Hormone; AMH)는 난포자극홀몬(FSH)에 **반응하여 자라는 작은 난포**에서 생성되기 때문에 이것의 혈중농도가 여성의 [[난소]]에서 장차 난자를 배출할 우성난포의 **후보군**이 얼마나 든든한지를 알 수 있는  **'간접적 척도'**가 된다.

AMH는 난소의 능력을 평가하는 유용한 도구이지만, 이외에 다른 검사방법도 존재하며, 하나의 결과로 결론을 내리기는 어려우므로 여러 검사결과를 가지고 종합적인 판단을 해야한다.

AMH는 '총 난자 수(원시난포)'의 절대적인 개수가 아니다.
AMH는 '현재 자라나고 있는 난포(동난포 등)'의 활성도를 나타내는 동적인 지표임.

* 원시난포 (Primordial Follicles): 난소에 저장된 가장 미성숙한 '씨앗' 난포임. 이들은 '휴면' 상태이며, AMH를 거의 분비하지 않는다.
  * 자라나는 난포 (Growing Follicles): 이 휴면 상태의 원시난포 중 일부가 매달 활성화되어 '1차 난포', '2차 난포', 그리고 '동난포(Antral follicle)'로 자라나기 시작함.  AMH는 바로 이 자라나기 시작한 난포들(주로 2차 난포 및 작은 동난포)의 과립막 세포(granulosa cells)에서 분비된다.

> AMH는 preantral ~ small antral 단계의 난포에서, 과립막세포 (granulosa cell)이 분비하는 호르몬임.
=====변화=====

여성은 
    * 출생 시 약 50-200만개의 난자를 갖고 태어나는데,이후 줄어들어 
    * 사춘기에 30-50만개 정도로 감소하며, 
    * 가임기간 35~40년 동안** 400-500**개 정도의 난자를 [[med:ovulation|배란]]하게 되고, 
폐경기에는 활동가능한 난자수가 거의 제로에 도달하게 된다.

나이가 들면 미세난포와 AMH농도와 작은 난포가 같이 감소한다.

대개 20대 여성의 경우 AMH 수치는 4-5 정도를 유지하고,
30대가 되면서 조금씩 감소하여 35세 이상이 되면 3.0 밑으로 떨어지게 된다. 
40대 초반에는 수치가 1.0 에 가까이 도달하며, [[med:menopause|폐경]]에 가까워지면 수치는 0에 도달하게 된다.

* 이러한 후보군의 양은 primordial follicles (microscopic follicles in "deep sleep") 의 수에 **비례**한다.
  * 그러므로 AMH의 혈중농도는 **난소가 난자를 생성할 수 있는 능력 (ovarian reserve)**을 **반영**한다.

수치가 낮다면, 임신이 안된다는 것이 아니라, 
 **임신을 시도할 수 있는 기간이 적게 남아있다**고 해석하면 된다.

^난소나이^AMH 중앙값 ng/ml^
|24 - 25|6.34|
|30 - 31|3.93|
|35 - 36|2.67 |
|40 - 44|0.88 |

The median AMH levels were 
26.61 pmol/L for those aged 20–25 years,
20.89 pmol/L for 26–30 years,
19.92 pmol/L for 31–35 years, 
13.71 pmol/L for 36–40 years, 
9.24 pmol/L for 41–45 years, and 
0.68 pmol/L for 46–50 years.

The recommended 2.5th to 97.5th percentiles of AMH level, as reference ranges for various age groups, were found to be: 10.63–55.64 pmol/L (20–25 years), 3.74–61.88 pmol/L (26–30 years), 5.49–47.56 pmol/L (31–35 years), 2.15–48.91 pmol/L (36–40 years), 0.92–41.26 pmol/L (41–45 years), and 0.14–5.10 pmol/L (46–50 years).  ((https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10354694/ Omani women ))

-  다낭성난소 증후군을진단받은 여성은 AMH수치가높게 나온다.
  - 조기폐경이나 폐경이 되는 여성은 AMH수치가 낮게 나온다.
  - 시험관아기시술 시에 AMH수치가 낮은 여성은 배란유도제를 많이 사용해야할 가능성이 높다.
  - 장기간 동안 흡연을 한 여성은 그렇지 않은 여성에 비해 상대적으로 AMH수치가 현저히 낮게 측정된다.

=====인공수정=====

인공수정 혹은 시험관아기를 시술할때 홀몬주사로 난포를 키우게 되는데, AMH의 수치가 높으면 주사에 반응을 더 잘하고, 난자를 더 많이 채취할 수 있으며, 일반적으로 난자가 많으면 성공률이 높아진다.

AMH수치가 채취된 난자의 **품질**을 반영하지는 않지만, 개수가 많으면 시도할 수 있는 것들이 더 많아진다.

[[http://www.advancedfertility.com/|Dr. Sherbahn]]의 연구에 따르면

* AMH수치가 높으면, 시술의 취소율이 낮고, 난자를 더 많이 얻으며, 냉동배아를 더 많이 얻고, 성공하여 분만할 가능성이 더 높다.
  * 35세 미만에서 수치가 낮다는 것이 시술 실패와 직접 연관되지 않는다.
  * 수치가 낮다고 해서 시술을 하지 않아서는 안된다. 수치가 낮은 부부에서도 납득할만한 성공률을 보인다.

=====검사와 해설 =====
혈액검사의 일종이나 생리주기에 상관없이 측정할 수 있어 용이함. (Preantral 과 small antral follicle에서 나오게 되어 gonadotropin의 영향으로 부터 독립적이어서 cycle에 상관없이 거의 일정함)

편의상 구간으로 나눈 것이다. 구간별 임상적인 차이는 미세하다.

/* Ovarian reserve testing methods

Note: Anti mullerian hormone has also been referred to (mostly in the past) as "mullerian inhibiting substance", or MIS. */

7~8 이상이면 [[med:pcos]]을 의심할 수 있다. 
10 이상이면 배란유도  시 주의
=====보험기준=====
누373 항뮬러관호르몬(AMH, Anti-Mullerian hormone)검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외에는 비급여함
**난임의 원인 규명 및 치료를 위하여 실시한 경우 연 1회 인정함.**

다만, 난소기능의 변화가 의심되어 임신에 영향을 줄 수 있는 아래의 경우에는 **연 2회** 추가 인정함.

- 난소수술 전, 후
   -  항암제 및 방사선 치료 전, 후
   -  난소과자극에 대한 난소의 반응이 감소한 경우

(고시 제2019-250호, 2019.12.1.적용)(([[http://m.hira.or.kr/mobile/rf/iac/eva/data.do?openDT=20191201&seqNO=3&matrSeqNo=1&sdate=&edate=&rnum=|출처]]))

=====영향=====
AMH 검사는 생리 주기에 관계없이 언제 검사를 받아도 동일한 결과 값을 얻을 수 있다. 일부, 월경주기에 따른 변화가 있어서, 난포기 초기에 검사를 해아한다는 보고가 있다.

[[med:경구피임약|피임약]] 복용과 [[med:흡연|흡연]]이 영향을 준다는 보고가 있다. (( [[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24821925|Broer SL, Broekmans FJ, Laven JS, Fauser BC (2014). "Anti-Müllerian hormone: ovarian reserve testing and its potential clinical implications". Human Reproduction Update 20 (5): 688–701. doi:10.1093/humupd/dmu020. PMID 24821925]]))

* 극심한 체중 감소 또는 저체중 (BMI가 매우 낮은 경우)
  * 만성 스트레스, 과도한 운동 등

====피임약====

[[med:경구피임약|피임약]] 복용 중이나, [[med:임신|임신]] 중에는 낮게 나오는 경우가 있다. 
 피임약 중단 후 2-3개월 후가 정확하다.
피임약과 출산/수유는 FSH를 억제하여 난포의 성장을 일시적으로 '일시정지'시킵니다.

여러 임상 연구에서 [[visanne|]] 을 3~6개월 복용 후 AMH 수치가 평균 20~40% 감소한 것으로 보고됨.
그러나 복용 중단 후 2~6개월 내에 대부분 복원됨. 즉, AMH 수치의 일시적 하락은 약리적 억제 효과이지, 난소의 영구 손상은 아님.

====출산====
분만 후 바로 시행한 AMH 검사는 일시적으로 낮게 나올 수 있으므로, 정확한 평가가 필요하다면, 출산 2~3개월 이상 지난 후 (보통 6개월) 검사가 더 적절하다.
다만, 출산 자체가 난소 예비력을 떨어뜨리지는 않으며, AMH 감소는 일시적 변화임.

따라서 AMH를 분비할 세포가 줄어들어 수치가 낮아졌다가, 원인이 사라지면(약 중단/수유 중단) 다시 난포 성장이 시작되며 수치가 회복되는 것임.
====흡연====

[[med:흡연|흡연]] 시 수치가 감소한다.  니코틴, 벤젠, 카드뮴 등의 독성 물질이 난소의 소포세포를 손상시킬 수 있다.
====비타민 D====
[[med:비타민_d|비타민 D]] 상태가  AMH 수치에 영향을 줄수 있다 (( The systematic review and meta-analysis of the interventional studies revealed that vitamin D supplementations affect serum AMH levels but have opposite effects depending on the ovulatory statuses of the women. It increased serum AMH levels in ovulatory non-PCOS women, while it decreased AMH levels in PCOS women.[[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7352921/|출처]]))
AMH 검사시 [[med:비타민_d|]]도 같이 검사.

=====다낭성난소증후군=====

[[pcos|PCOS]]는 '난포 성장이 멈춘 채'로 '공장(난포)만 비정상적으로 많은' 상태임.

호르몬 불균형(특히 고안드로겐혈증, 인슐린 저항성 등) 때문에
'난포 성장의 정체(Follicular Arrest)' 일어나고
배란도 퇴화도 하지 못한 작은 난포들이 난소에 계속 **'축적'**된다. 마치 교통 체증처럼 난포들이 쌓이는 것임.
=====추가 검사=====

낮은 원인이 명확하지 않으면 다음의 검사를 해볼 수 있다.

* FSH, LH, 에스트라디올 (E2) 등 난소기능 관련 호르몬
  * 난포수 측정(초음파)
  * 염색체 검사 (karyotyping)
  * 자가면역 항체 검사

===== 난소기능저하 기준=====

<난소기능 검사결과 비정상 기준>

*      초기 난포기 질식 초음파상 양측 난소에 난포수(Antral follicle count:AFC)가 6개 이하
  *      [[AMH|AMH]] 검사결과 1.0ng/mL이하
  *      FSH 12mIU/ml이상
=====난자 동결 보존=====

* 지원대상: 중위소득 180 이하, 난소 기능검사 1.5 ng/ml  이하 20-49세 여성

편집 요약

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