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--- med:syncope [2012/10/18 01:22] – V_L
+++ med:syncope [2016/07/10 09:50] (현재) – 바깥 편집 127.0.0.1
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+{{tag>의학 syncope}}
+======실신 (Syncope)======
+transient loss of consciousness due to reduced cerebral blood flow.
+seizure와 구별하는 것이 중요하고도 어렵다.
+recurrent, unexplained syncope는 structural heart ds와 관련될때 사망위험이 높다 (40%/2년)
+거의 syncope 대부분 upright position(sitting or standing)에서 syncopal attack이 시작된다.
+예외> arrhythmia와 같은 cardiac etiology
+===== 증상=====
+ a sense of "feeling band" of giddness, nausea, vomiting
+-30초 정도
+sphincter control(seizure는 유지×)
+pulse는 약하고, BP는 낮거나 check되지 않고, 호흡은 거의 미약하다.
+===== 병태생리=====
+정상적으로, 하지에 blood pooling되는 것을 방지하는 기전은
+i) pressor reflex(peripheral arteriolar & venules constriction)
+ii) aortic & cardotid reflex에 의한 heart의 reflex acceleration
+iii) limb muscle activity에 의해 heart로의 venous return증가
+vasomotor reflex가 손상되면 faint가 유발될수 있다.
+===== 원인=====
+일시적으로 cerebral blood flow가 감소되는 것은 다음 세 기전중 하나때문이다.
+i) disorders of vascular tone or blood volume
+ii) cardiovascular disorders including cardiac arrhythmia
+iii) cerebrovascular disease
+그러나 드물지 않게 multifactorial.
+) Disorders of vascular tone or blood volume
+반이상에서 heart & circulation의 autonomic control장애때문에 syncope가 발생한다.
+이러한 것들은 공통된 기전을 가지는데
+i) cardioinhibitory component : bradycardia d/t increased efferent vagal activity
+ii) vasodepressor component : inappropriate vasodilatation d/t sympathetic withdrawal
+or both
+① Vasovagal(vasodepressor, neurocardiogenic) syncope
+- 정상인이 경험하는 흔한 실신 중 반을 차지한다.
+- 흔히 반복적이고, hot or crowded environment, alcohol, extreme fatigue, severe pain,
+hunger, prolonged standing & emotional or stressful situation에 의해 흔히 유발된다.
+- 수초에서 수분간 지속하는 presyncopal prodrome이 선행한다.
+의식을 잃기전에 sitting or standing 상태에서 주로 생기고 weakness, nausea,
+diaphoresis, lightheadedness, blurred vision을 경험하며, forceful heart beat with
+tachycardia후 cardiac slowing이 생긴다.
+recumbent posture에서 의식을 바로 회복한다.
+- sympathetic activity & venous pooling이 증가된 상황에서 발생한다.
+-> 이런 상황에서 vigorous myocardial contraction으로
+ventricular mechanoreceptor, vagal efferent n. fiber가 activation
+-> sympathetic efferent activation이 억제되고, parasympathetic acvitiy는 증가
+-> vasodilatation증가, bradycardia
+-> hypotension & syncope
+* serotonin(5-hydroxytryptamine)
+: BP regulation에 관여하고, vasovagal syncope와 관련된 sympathetic efferent activity
+를 inhibition(& arterial vasodilatation)시킨다.
+- 자극(fear, emotional stress, or pain)에 의해서도 vasovagal syncope가 생길수
+있는데 이때는 venous pooling과 관계없다. 그러므로, 다양한 afferent & efferent
+response가 vasovagal syncope를 일으킨다.
+② Postural(orthostatic) hypotension
+노인에서 syncope원인중 30% 차지
+antihypertensive or antidepressant drug이 흔한 원인이다.
+sweating, impotense & sphincter difficulty를 동반하며 autonomic nervous system장애가
+일차적 원인이다.
+neurogenic orthostatic hypotension의 가장 흔한 원인은 postganglionic unmyelinated
+fiber를 침범하는 peripheral nervous system의 chronic disease이다.
+: diabetic, nutritional, amyloid polyneuropathy
+덜 흔하게는 multisystem atrophy(CNS disorder)
+③ carotid sinus hypersensitivity
+shaving, tight collar, or turning the head to one side때 발생
+세 이상의 남자에서
+carotid sinus baroreceptor activation
+④ situational syncope
+cough, deglutition(삼킴), micturition & defication
+⑤ glossopharengeal neuralgia
+vasodilation보다는 asystole과 관련
+afferent impulse in the glossopharengeal n. activation으로 생각
+) Cardiovascular disorder
+mc : cardiac arrhythmia
+bpm↓ : S.V을 더이상 증가시킬수 없음
+bpm↑ : S.V유지안됨 (∵inadequate ventricular filling)
+① bradyarrhythmia : abnormal impulse generation(SA arrest) or impulse conduction장애
+(AV block)
+: sick sinus syndrome, 3초이상 pause, high degree AV block
+② tachyarrhythmia
+SVT는 syncope를 잘 일으키지 않는다. 그러나 다음과 같은 상황에서는 일으킬수 있다.
+i) C.O에 장애를 주는 heart ds
+ii) cerebrovascular ds
+iii) vascular tone or blood volume장애
+iv) rapid ventricular rate
+) Cerebrovascular ds
+===== 감별진단=====
+① hyperventilation syndrome
+② seizure : 시간이 더 길고, urinary incontinence가 흔하고, 의식회복이 느리다.
+③ hypoglycemia
+④ acute hemorrhage
+⑤ hysterical fainting
+===== 진단적 검사=====
+① Hx & P/E
+② ECG
+③ Invasive cardiac electrophysiologic testing
+SNRT > 1500 msec : sinus node dysfunction(85-100% specificity but low sensitivity)
+sinus node dysfunction을 진단하는데는 continuous ECG monitoring이 더 효과적이다.
+HV interval > 100 msec : abnormal
+④ upright tilt table testing
+recurrent syncope, injury를 일으키는 single syncopal episode,
+"high-risk" setting(pilot, commercial vehicle driver etc)
+adrenergic stimulation을 증가시키는 약을 쓰면 검사시간을 단축할수 있다.
+: isoproterenol, NTG, edrophonium or adenosine
+정확도 : 30-80%
+negative reproducibility : 85-100%, positive reproducibility : 62-88%
+⑤ Echo : gold standard for HCM, atrial myxoma
+⑥ MRI
+=====치료 - 원인치료=====
+# vasovagal sycope - 일으키는 상황을 피할것. intravascular volume depletion예방 : salt & fluid loading으로
+##β-blocker : most widely used agent. 심근 수축력 증가를 완화시켜 LV mechanoreceptor자극을 줄인다. central serotonin receptor block
+## disopyramide : vagolytic with negative inotropic properties
+## transdermal scopolamine : another vagolytic
+## paroxetine : SSRI
+## theophylline & ephedrine
+## Midodrine(α agonist) - 일부환자에서 1st line agent
+## frequent vasovagal syncope -> permanent cardiac pacing
+# orthostatic hypotension
+  # 가능하다면 원인약제(vasodilator, diuretic)중단
+  # head elevation
+  # elastic stocking
+  #drug : sympathomimetic amines, MAO inhibitor, β-blocker, levodopa