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--- med:laparoscopy_pregnant [2022/07/06 12:46] – V_L
+++ med:laparoscopy_pregnant [2022/07/06 14:19] (현재) – [봉합] V_L
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 {{page>:틀#의학}}
 ====== 임신 중 복강경 수술 지침 ======
-(([[https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/|GUIDELINES FOR THE USE OF LAPAROSCOPY DURING PREGNANCY Jonathan P Pearl, Raymond R Price, Allison E Tonkin, William S Richardson, Dimitrios Stefanidis]]))
+출처 (([[https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/|GUIDELINES FOR THE USE OF LAPAROSCOPY DURING PREGNANCY Jonathan P Pearl, Raymond R Price, Allison E Tonkin, William S Richardson, Dimitrios Stefanidis]]))
+(([[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6822954/|]]))
+임신 때문에 응급 수술 을 늦추어서는 안된다.
+전문가가 없다면 개복수술도 적절하다.
+두 수술 방법의 산모,태아 결과는 동등하기 때문에, 상황에 따라,
+복강경수술과 개복수술이 둘 다 적절하다.
 =====시기=====
-최근 신뢰할만한 연구에 의하면 임신 주수에 상관없이 안전한 숫술이 가능하다.
+최근 신뢰할만한 연구에 의하면 임신 주수에 상관없이 안전한 수술이 가능하다.
 과거에는, 발생 가능한 합병증을 줄이기 위하여 임신 일분기와 삼분기에는 수술을 피하였다. 그래서 보통 임신 26~28주가 한계로 여겨졌다.
 =====합병증=====
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   * 태아, 태반 손상
-=====자세=====
-똑바로 누울 경우 커진 자궁이 대정맥을 눌러 심장 혈류 순환이 감소하여, 결과적으로 태반의 혈류가 감소한다.
-가능하다면, 좌측옆으로 누운 자세로 수술을 하는 것이 좋고, 완전 옆으로 눕는 것이 불가능하다면, 부분적으로 라도 좌측으로  돌리는 것이 가능하다.
-일분기 산모는 자궁이 크지 않으므로 자세를 바꾸는 것이 필요하지 않다.
 =====마취=====
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 날숨 측정(End tidal CO2)으로 가능하다.
-=====첫투공 방법=====
+=====수술=====
+====산모 자세====
-  *  open (Hasson)
+똑바로 누울 경우 커진 자궁이 대정맥을 눌러 심장 혈류 순환이 감소하여, 결과적으로 태반의 혈류가 감소한다.
-  * Veress needle
-  *  optical trocar technique
-위의 방법으로 안전하게 가능하다.
+가능하다면, 좌측옆으로 누운 자세로 수술을 하는 것이 좋고, 완전 옆으로 눕는 것이 불가능하다면, 부분적으로 라도 좌측으로  돌리는 것이 가능하다.
+일분기 산모는 자궁이 크지 않으므로 자세를 바꾸는 것이 필요하지 않다.
+====첫투공 방법====
 자궁의 높이에 따라서 위치를 조절하도록 한다.
 이분기, 삼분기에는 일반 위치에 삽입해서는 안된다.
+초음파검사 혹은 촉진으로 자궁의 위치가 확인되어야 한다.
+  * open (Hasson) - 자궁손상과, 낭종 파열의 위험성이 줄어든다.
+  * Veress needle
+  * optical trocar technique
+위의 방법으로 안전하게 가능하다.
+임신 이분기 말 혹은 임신 삼분기에는 늑골경계에서 1-2cm 하방, 혹은 배꼽 3-6cm상방이 적절하다.
+어떤 방법을 사용하던 자궁손상의 가능성이 있음을 숙지한다.
-=====가스 압력=====
+====가스 압력====
 복강내 압력을 12 mmHg 이하로 유지하는 것이 좋다.
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 가스는 점진적으로 넣어야한다.
-=====CO2 추적=====
+====CO2 추적====
 수술 중 CO2 축적이 일어나서 태아에게 부정적인 영향을 줄 수 있다는 동물 실험이 있다.
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 날숨 측정(End tidal CO2) 으로도 안전하고 효율적이라는 대단위 연구가 있다.
-=====정맥혈전증 예방=====
-장시간의 수술을 받을 경우 미분화 헤파린 (unfractionated heparin)이 안전하다고 증명되어 있으며, 첫 고려 대상이다.
+=====방법=====
+수술 중 자궁을 조작하는 것은 권장되지 않는다. 따라서, 원하는 결과를 얻기 위해, 환자의 자세를 잡아줄 보조인력과 경험 있는 수술보조가 필요하다.
-=====방법=====
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   * Uterine contraction monitoring was done every 4 hours and if the patient reported unusual pain or contractions. Tocolytic agents were not utilized prophylactically.
   * All patients were monitored overnight for uterine irritability and fetal heart tone checks.
+초음파, 단극, 양극 에너지 기기가 안전하다.
+양수는 전해질이 풍부하여, 전기 전도가 잘 되기 때문에 전류로부터 태아를 보호한다.
+단극 기기가 해롭다는 증거가 없다.
+접지판을 붙이는 위치와 에너지 기기 사이에 자궁이 위치해서는 안된다.
+====봉합====
+mm가 넘는 절개는 탈장의 위험이 1-2% 정도 되기때문에 반드시 근막도 봉합해야 한다.
+====드레인====
+각각의 경우를 고려하고 수술자의 선호에 따라 넣을지를 결정한다.
 =====수술 전후 관리=====
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 자궁수축이 발생할 경우 약물로서 성공적으로 조절될 수 있다.
 예방적 사용은 근거가 없다.
+====조산====
+조산의 위험성에 따라 폐성숙을 위한 [[med:antenatal_corticosteroid|스테로이드]]와 신경보호를 위한 MgO를 사용해야 한다.
+스테로이드 사용 시 산모의 감염 가능성을 염두에 두어야 한다.
+예방적 자궁수축억제제의 사용은 권장되지 않는다. (예후에 차이가 없다)
+====Anti-D====
+[[med:rh_disease|]] 항D 주사제 사용의 적응증은 아니다.
+====항생제====
+준비된 자궁부속기 수술의 경우 항생제가 일상적으로 필요하지는 않다.
+====통증====
+적절한 마취와 수분공급으로 구역질과 구토를 방지할 수 있다.
+====정맥혈전증 예방====
+장시간의 수술을 받을 경우 미분화 헤파린 (unfractionated heparin)이 안전하다고 증명되어 있으며, 첫 고려 대상이다.