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med:intern_note [2015/06/07 13:37] – 바깥 편집 127.0.0.1med:intern_note [2016/07/10 09:50] (현재) – 바깥 편집 127.0.0.1
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 +{{tag>의학 intern_note}}
 ======Intern Note====== ======Intern Note======
 Admission order. Admission order.
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 =====내분비계 응급처치===== =====내분비계 응급처치=====
 1)당뇨병 혼수 1)당뇨병 혼수
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 1.저혈당 1.저혈당
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 당뇨병 환자의 혼수중 가장 흔한 경우이다. 혈당이 50mg%이하에 서 대개 나타나며 증상은 교감신경계 항진 증상으로 발한, 빈맥, 진 전 (tremor),심계항진등이 나타나고 두통 및 어지러운 증상, 공복감 이 나타난다. 혈당이 30mg%이하에서는 의식소실을 일으키게 된다. 혈당이 30mg%이하로 의식장애가 온 경우 신속한 교정이 되지 않고 방치되면 저산소성 뇌 손상의 경우와 같이 영구적인 뇌손상을 유발 할 수 있어 응급치료를 요한다. 특히 나이가 많은 당뇨 환자나 자율 신경장애를 수반한 환자 에서는 발한,빈맥이 나타나지 않을 수도 있 어서 진단에 주의를 요한다. 일단 저혈당이 의심 되면 50% D/W 당뇨병 환자의 혼수중 가장 흔한 경우이다. 혈당이 50mg%이하에 서 대개 나타나며 증상은 교감신경계 항진 증상으로 발한, 빈맥, 진 전 (tremor),심계항진등이 나타나고 두통 및 어지러운 증상, 공복감 이 나타난다. 혈당이 30mg%이하에서는 의식소실을 일으키게 된다. 혈당이 30mg%이하로 의식장애가 온 경우 신속한 교정이 되지 않고 방치되면 저산소성 뇌 손상의 경우와 같이 영구적인 뇌손상을 유발 할 수 있어 응급치료를 요한다. 특히 나이가 많은 당뇨 환자나 자율 신경장애를 수반한 환자 에서는 발한,빈맥이 나타나지 않을 수도 있 어서 진단에 주의를 요한다. 일단 저혈당이 의심 되면 50% D/W
 50cc (혹은 20%D/W 120cc)를 정맥혈 채혈후 바로 정맥주입한 후 5%포도당을 정주하면서 혈당 결과를 확인하고 +차후 치료 계획을 결정한다. 50cc (혹은 20%D/W 120cc)를 정맥혈 채혈후 바로 정맥주입한 후 5%포도당을 정주하면서 혈당 결과를 확인하고 +차후 치료 계획을 결정한다.
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 2.당뇨병 케톤산증(diabetic ketoacidosis) 2.당뇨병 케톤산증(diabetic ketoacidosis)
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 제1형 당뇨병에서 흔히 나타나며 인슐린 치료의 중단및 감염, 스트 레스 상황에서 잘 발생되며 인슐린 결핍 상태에 의해 세포내 당질 수송이 저하되여 세포내 당 분 대사대신 지방질대사가 촉진되고 지방질분해가 촉진되어 과다한 케톤체 형성 및 산혈증을 일으키게되 어 생긴다. 고혈당에 의해 소변내 당 배설증가에 의한 고삼투성이뇨 의 결과 체내 수분 및 염분결핍이 수반되어 탈수 현상 및 저혈압이 나타나고 산혈증이 심해지면 Kussmaul호흡이나 아세톤냄새가 나타 나고 shock상태 및 혼수를 유발할 수 있다. 진단은 고혈당 및 혈중 케톤체증가를 확인하면 확진된다.(뇨의 케톤체는 장기간의 금식상태 에서도 나타날 수 있다.) 제1형 당뇨병에서 흔히 나타나며 인슐린 치료의 중단및 감염, 스트 레스 상황에서 잘 발생되며 인슐린 결핍 상태에 의해 세포내 당질 수송이 저하되여 세포내 당 분 대사대신 지방질대사가 촉진되고 지방질분해가 촉진되어 과다한 케톤체 형성 및 산혈증을 일으키게되 어 생긴다. 고혈당에 의해 소변내 당 배설증가에 의한 고삼투성이뇨 의 결과 체내 수분 및 염분결핍이 수반되어 탈수 현상 및 저혈압이 나타나고 산혈증이 심해지면 Kussmaul호흡이나 아세톤냄새가 나타 나고 shock상태 및 혼수를 유발할 수 있다. 진단은 고혈당 및 혈중 케톤체증가를 확인하면 확진된다.(뇨의 케톤체는 장기간의 금식상태 에서도 나타날 수 있다.)
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 치료원칙은 먼저 shock를 치료하기 위해 다량의 수분과 염분공급을 하고 혈중 당분을 세포내로 충분히 흡수시켜 고혈당과 케톤산증을 없앨수 있는 충분한 인슐린을 공급하는 것으로 H/S이나 N/S을 1000-2000ml 빠른 속도로 정맥주사하여 이후 소변량을 보면서 수액 공급하여 보통 3-5L가 필요하다. 이때 연령이 많은 환자나 심장기능장애가 있는 환자는 갑작스러운 다량의 수액공급에 의해 일시적인 폐부종이 올 수 있으므로 필요하면 CVP를 monitoring하면서 수액공급을 하도록 한다. 인슐린은 혈당이 300mg%인 경우 우선 10-20단위의 RI를 근육주사후 시간당 RI 10U를 정맥주사하면서(IV dropping) 1시간마다 혈당을 측정한다. 치료원칙은 먼저 shock를 치료하기 위해 다량의 수분과 염분공급을 하고 혈중 당분을 세포내로 충분히 흡수시켜 고혈당과 케톤산증을 없앨수 있는 충분한 인슐린을 공급하는 것으로 H/S이나 N/S을 1000-2000ml 빠른 속도로 정맥주사하여 이후 소변량을 보면서 수액 공급하여 보통 3-5L가 필요하다. 이때 연령이 많은 환자나 심장기능장애가 있는 환자는 갑작스러운 다량의 수액공급에 의해 일시적인 폐부종이 올 수 있으므로 필요하면 CVP를 monitoring하면서 수액공급을 하도록 한다. 인슐린은 혈당이 300mg%인 경우 우선 10-20단위의 RI를 근육주사후 시간당 RI 10U를 정맥주사하면서(IV dropping) 1시간마다 혈당을 측정한다.
 (예:N/S 500cc + RI 100U, 시간당50cc, 12-15gtt) (예:N/S 500cc + RI 100U, 시간당50cc, 12-15gtt)
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 산혈증의 교정은 pH 7.0이상에서는 상기 치료로서 케톤혈증의 교정에 의한 산혈증의 호전을 기다리고 대개 Bicarbonate 주입없이 교정된다. pH 7.0이하에서는 Bicarbonate 주사를 요하여 현재 Bivaon주사약이 5%,20ml/ample로 1 ample당 1g(12mEq)로 Half saline이나 5탄당 수액제(X-tol, Maltose등)에 혼합주사 한다.(4-8 ample) 산혈증의 교정은 pH 7.0이상에서는 상기 치료로서 케톤혈증의 교정에 의한 산혈증의 호전을 기다리고 대개 Bicarbonate 주입없이 교정된다. pH 7.0이하에서는 Bicarbonate 주사를 요하여 현재 Bivaon주사약이 5%,20ml/ample로 1 ample당 1g(12mEq)로 Half saline이나 5탄당 수액제(X-tol, Maltose등)에 혼합주사 한다.(4-8 ample)
 또한 케톤성 산증에서 흔히 관찰되는 감염의 문제가 없는지 check하고 동시에 치료해야한다. 또한 케톤성 산증에서 흔히 관찰되는 감염의 문제가 없는지 check하고 동시에 치료해야한다.
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 3. 당뇨성 고삼투 비케톤성 혼수 3. 당뇨성 고삼투 비케톤성 혼수
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 (diabetic nonketotic hyperosmolar coma) (diabetic nonketotic hyperosmolar coma)
 제2형 당뇨병에서 주로 나타나며 이 경우 인슐린 분비는 어느정도 유지되므로 고혈당은 있으나 지방질분해를 억제할 수 있는 인슐린이 유지되므로 케톤성 산증 은 없다. 고혈당에 의해 혈중 삼투압이 높아지는 고삼투성 혼수가 나타난다. 검사소견상 혈당이 매우 높고 (800-1000mg%) 혈중 sodium이 높아서 고삼투소견을 보인다. 치료원칙은 케톤성 산증의 경우와 유사하나 급속히 혈중 삼투압은 저하시키게되면 뇌세포의 삼투압 저하가 미처 따라오지 못하여 일시적으로 수분의 뇌세포내로 이동,뇌부종을 유발시킬수 있으므로 N/S 을 2-3L주입한 후에 Half saline으로 바꾸도록 한다. 제2형 당뇨병에서 주로 나타나며 이 경우 인슐린 분비는 어느정도 유지되므로 고혈당은 있으나 지방질분해를 억제할 수 있는 인슐린이 유지되므로 케톤성 산증 은 없다. 고혈당에 의해 혈중 삼투압이 높아지는 고삼투성 혼수가 나타난다. 검사소견상 혈당이 매우 높고 (800-1000mg%) 혈중 sodium이 높아서 고삼투소견을 보인다. 치료원칙은 케톤성 산증의 경우와 유사하나 급속히 혈중 삼투압은 저하시키게되면 뇌세포의 삼투압 저하가 미처 따라오지 못하여 일시적으로 수분의 뇌세포내로 이동,뇌부종을 유발시킬수 있으므로 N/S 을 2-3L주입한 후에 Half saline으로 바꾸도록 한다.
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 2) 갑상선 질환에 의한 혼수 2) 갑상선 질환에 의한 혼수
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 1. 갑상선 중독 발증( thyrotoxic crisis) 1. 갑상선 중독 발증( thyrotoxic crisis)
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 갑상선 기능 항진증이 심할 때, 특히 감염이나 수술등 스트레스가 겹칠 때 생기며 40 이상의 발열 및 심한 발한, 저혈압이 특징적인 소견이다. 피부가 비단처럼 부드러우며(silky skin), 혈관확장으로 따뜻하게 열감을 느낄수 있으며 빈맥 심계항진 및 구토, 설사, 혼수의 증상이 나타난다. 이학적 소견상 갑상선증대나, 안구돌출의 소견을 볼 수 있고 심방세동이 올 수 있다. 진단이 의심되면 갑상선호르몬 검사를 위해 채혈하고 탈수 및 저혈압 치료를 위해 충분한 수액공급을 하며 Propylthiouracil을 100mg씩 2시간 간격으로 투여하고 propranolol 40-80mg을 6시간마다 경구 투여한 다. (경구투여 불능시에는 2mg IV)갑상선호르몬은 부신피질 호르몬 대사를 촉진하므로 갑상선 기능 항진증이 심할 때, 특히 감염이나 수술등 스트레스가 겹칠 때 생기며 40 이상의 발열 및 심한 발한, 저혈압이 특징적인 소견이다. 피부가 비단처럼 부드러우며(silky skin), 혈관확장으로 따뜻하게 열감을 느낄수 있으며 빈맥 심계항진 및 구토, 설사, 혼수의 증상이 나타난다. 이학적 소견상 갑상선증대나, 안구돌출의 소견을 볼 수 있고 심방세동이 올 수 있다. 진단이 의심되면 갑상선호르몬 검사를 위해 채혈하고 탈수 및 저혈압 치료를 위해 충분한 수액공급을 하며 Propylthiouracil을 100mg씩 2시간 간격으로 투여하고 propranolol 40-80mg을 6시간마다 경구 투여한 다. (경구투여 불능시에는 2mg IV)갑상선호르몬은 부신피질 호르몬 대사를 촉진하므로
 Dexamethasone 2mg을 6시간 마다 투여 보충해주며 체온하강을 위해 서늘한 곳에 옮기고 얼음주머니나 알코올마사지를 해준다. 항갑상선제제 투여후에 Lugol 용액을 투여하여 다량의 요오드제제에 의한 갑상선호르몬 분비감소 효과를 얻을수 있다. 심부전의 증상이 나타나면 Digoxin을 쓸 수 있다. Dexamethasone 2mg을 6시간 마다 투여 보충해주며 체온하강을 위해 서늘한 곳에 옮기고 얼음주머니나 알코올마사지를 해준다. 항갑상선제제 투여후에 Lugol 용액을 투여하여 다량의 요오드제제에 의한 갑상선호르몬 분비감소 효과를 얻을수 있다. 심부전의 증상이 나타나면 Digoxin을 쓸 수 있다.
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 2. 점액수종성 혼수(myxedema coma) 2. 점액수종성 혼수(myxedema coma)
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 갑상선기능저하증 환자가 추위노출, 감염, 수술등 스트레스나 안정제(sedative)복용시 나타나며 조기치료가 되지 않으면 치명율이 50%내외로 조기진단과 응급치료를 요한다. 서맥과 거친피부(coarse skin), 건반사의 더딘이완( delayed relaxation or DTR), 저체온이 나타나며 의심되면 갑상선호르몬검사를 위한 정맥혈 채혈 후 곧 Thyroxine을 100-200㎍을 정맥주사하고 이후 24시간마다 100㎍씩 주사한다. 정맥주사제를 얻기 어려울때는 L-tube를 이용하여 경구투여하나 흡수가 늦고 흡수량이 정확치 않는 단점이 있다. 아울러 부신기능저하가 동시에 있을 가능성을 고려하여 hydrocortisone(solucotef) 100mg IV후 6시간마다 25mg씩 정맥주사한다. 기도가 막히지 않도록 필요 하면 intubation을 해주고 저 체온을 막기위해 담요등으로 잘 덮어 보온하도록 하나 전기담요나 heating lamp를 사용한 가열은 금물이다.(대사촉진으로 전신상태를 악화시킴) 필요한 수액을 공급하고 감염등 수반 된 질환의 치료도 겸해야 한다. 갑상선기능저하증 환자가 추위노출, 감염, 수술등 스트레스나 안정제(sedative)복용시 나타나며 조기치료가 되지 않으면 치명율이 50%내외로 조기진단과 응급치료를 요한다. 서맥과 거친피부(coarse skin), 건반사의 더딘이완( delayed relaxation or DTR), 저체온이 나타나며 의심되면 갑상선호르몬검사를 위한 정맥혈 채혈 후 곧 Thyroxine을 100-200㎍을 정맥주사하고 이후 24시간마다 100㎍씩 주사한다. 정맥주사제를 얻기 어려울때는 L-tube를 이용하여 경구투여하나 흡수가 늦고 흡수량이 정확치 않는 단점이 있다. 아울러 부신기능저하가 동시에 있을 가능성을 고려하여 hydrocortisone(solucotef) 100mg IV후 6시간마다 25mg씩 정맥주사한다. 기도가 막히지 않도록 필요 하면 intubation을 해주고 저 체온을 막기위해 담요등으로 잘 덮어 보온하도록 하나 전기담요나 heating lamp를 사용한 가열은 금물이다.(대사촉진으로 전신상태를 악화시킴) 필요한 수액을 공급하고 감염등 수반 된 질환의 치료도 겸해야 한다.
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 3) 부신 피질발증 3) 부신 피질발증
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 부신피질호르몬 부족상태의 환자가 과로, 감염, 수술 등의 스트레스가 있을 때 나타나며 오심, 구토, 복통의 증상으로 시작하며 심한 쇠약감, 혼수 및 shock이 오게되고 신속한 치료가 되지 않으면 사망하게 된다. 저혈당, 저나트륨혈증이 나타날 수 있으며 1차성 부신 피질기능저하증 환자는 검은피부(특히 palmar crease 및 gum의 pigmentation)소견을 보이며 2차성 부신피질기능 저하증환자는 갑상선기능이나 성선호르몬저하의 증상(액와 및 치모의 탈모등)을 같이 나타낸다. 진단이 의심되면 곧 cortisol과 ACTH측정을 위한 채혈 후 5%Dextrose saline을 정맥주사하여 당분과 염분을 공급하고 Hydrocortisone 100mg IV후 시간당 10mg씩 정맥주사한다.(예 5%D/S 1000cc에 solucotef 100mg을 혼합, 2000ml/day 정주) 부신피질호르몬 부족상태의 환자가 과로, 감염, 수술 등의 스트레스가 있을 때 나타나며 오심, 구토, 복통의 증상으로 시작하며 심한 쇠약감, 혼수 및 shock이 오게되고 신속한 치료가 되지 않으면 사망하게 된다. 저혈당, 저나트륨혈증이 나타날 수 있으며 1차성 부신 피질기능저하증 환자는 검은피부(특히 palmar crease 및 gum의 pigmentation)소견을 보이며 2차성 부신피질기능 저하증환자는 갑상선기능이나 성선호르몬저하의 증상(액와 및 치모의 탈모등)을 같이 나타낸다. 진단이 의심되면 곧 cortisol과 ACTH측정을 위한 채혈 후 5%Dextrose saline을 정맥주사하여 당분과 염분을 공급하고 Hydrocortisone 100mg IV후 시간당 10mg씩 정맥주사한다.(예 5%D/S 1000cc에 solucotef 100mg을 혼합, 2000ml/day 정주)
-<Nephrology>+ 
 +=====Nephrology===== 
 #최초로 발견된 신부전 환자 standing order #최초로 발견된 신부전 환자 standing order
 1. SLS LP GD 1. SLS LP GD
줄 4282: 줄 4299:
 4. T-VOGLI 3T #3 PO 4. T-VOGLI 3T #3 PO
 : 소화기관에서 glucose 섭취억제, Insulin과 관계 無 : 소화기관에서 glucose 섭취억제, Insulin과 관계 無
 +
 #Oral Hypoglycemic agents 금기 #Oral Hypoglycemic agents 금기
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 1) IDDM 1) IDDM
 2) 만성 간질환 및 신장질환(신부전) 2) 만성 간질환 및 신장질환(신부전)
줄 4293: 줄 4312:
 3) T-PLETA 2T #2PO 3) T-PLETA 2T #2PO
 T-Morphine 1T #2po (30㎎) (1+1/2T #3po) T-Morphine 1T #2po (30㎎) (1+1/2T #3po)
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 Surgical Aspect of DM Surgical Aspect of DM
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 1. DM이 외과적 수술에 미치는 영향 1. DM이 외과적 수술에 미치는 영향
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 1) OP, 마취가 hypoglycemic crises유발 가능 1) OP, 마취가 hypoglycemic crises유발 가능
 : diabetic ketoacidosis, hyperosmolar coma : diabetic ketoacidosis, hyperosmolar coma
줄 4302: 줄 4324:
 3) diabetic complication이 operative risks를 증가시킴 3) diabetic complication이 operative risks를 증가시킴
 4) 위장관 운동 장애로 gastric stesis와 gastric dilatation 4) 위장관 운동 장애로 gastric stesis와 gastric dilatation
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 2. 고혈당 환자의 수술전 처치 2. 고혈당 환자의 수술전 처치
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 1) 수술 전 24시간 전부터 경구용 혈당 강하제는 중단 1) 수술 전 24시간 전부터 경구용 혈당 강하제는 중단
 2) 수술 당일 아침 5% DW 1 투여하면서 2) 수술 당일 아침 5% DW 1 투여하면서
줄 4320: 줄 4344:
 (2/3는 intermediate, 1/3은 regular)로 줄여 (2/3는 intermediate, 1/3은 regular)로 줄여
 유지시키고, 매일 혈당을 측정한다. 유지시키고, 매일 혈당을 측정한다.
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 3. 조절되지 않는 DM 환자에 있어서 응급수술 3. 조절되지 않는 DM 환자에 있어서 응급수술
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 1) Ketoacidocis 1) Ketoacidocis
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 : agressive한 fluid and electrolyte theraphy와 : agressive한 fluid and electrolyte theraphy와
 IV insulin infusion으로 glucose homeostasis를 이룰때 IV insulin infusion으로 glucose homeostasis를 이룰때
 까지 2-3시간정도 수술을 연기해야함. 까지 2-3시간정도 수술을 연기해야함.
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 2) Hyperosmolar nonketotic koma. 2) Hyperosmolar nonketotic koma.
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 : 충분한 hydration과 electrolyte 의 abnormality가 : 충분한 hydration과 electrolyte 의 abnormality가
 교정될때까지 2-3시간정도 수술을 연기해야함 교정될때까지 2-3시간정도 수술을 연기해야함
줄 4331: 줄 4360:
  
  
-{{tag>의학 intern_note}}+