Admission order. 1.Diet - NPO, SOW, LD, SD, GD - Ulcer, Low salt, Semi LS, Low Protein, High Protein, Fat-Egg-Milk Free, DM( cal) # V/S q 1hr, 4hr, 6hr, 8hr, 12hr, 24hr # I/O(qd) c hourly , Bwt(qd), Height # BST(qid)(qd) # Daily sputum collection(매일 통가져다 주세요) # 24hr urine collection for volume(qd) # EKG monitorig # O2 L/min inhalation via intubation, nasal prong, O2 mask, reservoir bag # ABR, Bed rest, Encourage ambulation, Ward rest # PEFR (qid)(qd) # Nebulizer NS 4.5cc + Ventolin 0.5cc, 3%saline 4.5cc 2.Labs & X-rays # CBC c diff.count, ESR # Stool exam c micro # RUA c micro # SMA 19 c lipid profile, or LFT, BUN/Cr, S-electrolyte # PT(INR)/aPTT # Chest PA c left lateral, Simple Abd F/U (KUB-Flat대신 Nephro part) # EKG # USG # Abd CT c CE, Spiral CT # Chest CT c CE, HRCT 등등

- RUA micro(midstream) - Urine C/S, G/S, C/C - 24hr urine collection: Na, K, Ccr, Cr, Osm, Pro(or Alb), Microalbumin (24시간 study,Spot urine은 신장실에서 검사함) - Spot Urine(Na, Cr, Osm) - DTPA- GFR

- Blood culture/sensitivity * 3 (If BT > 38 ) - Sputum study C/S, G/S *3, AFB smear/culture *3, sensitivity(균 증명시에 결핵협회로 의뢰) Cytology(malignancy가 의심시) - Urine Study - Throat culture

- HbA1c - GAD II Ab - Insulin, C-peptide(FB, 2PPB) - Oral GTT(필요한 경우에만) - 24hr urine study - OPH consult - 영양과 consult

- C3, C4, CRP, ANA, RA factor, VDRL, LE cell(현재는 진단적 가치가 떨어짐)

- CBC c diff, reti count - S-iron, TIBC, Ferritin - Peripheral blood morphology

- Stool exam c OB - Stool micro : WBC, RBC - Fresh stool for amebiasis - Stool culture c S-S media - Widal test

- cell diff - pH, glucose, LDH, protein - G/S, C/S, AFB smear/culture - Cytology - 그외: ADA, -FP, CEA

- -FP, CEA, CA19-9

- Initial study:HBs Ag/Ab, HBc Ab, Anti-HCV Ab - further eval!ution: HBe Ag/Ab, HBc Ab(IgM), HBV-DNA, HCV RNA(RT-PCR method) - 그외: HAV Ab(IgM) 3. Fluid(specific types & rate) 5% DW 1000ml IV (qd) c B2C2 5% DW 1000ml IV (qd) or keep 4. Symptomatic drugs (pain medication, laxatives, sleepers) 5. Specific drugs (antibiotics, hormones, diuretics) (그외) #(qd);매일 (qod);이틀마다 (qid);하루4번 #H.S.;잠자기전 A.C.;아침에

A. General knowledge 1. Measures(gtt 수 계산) Drop/min x Drop factor = ml/hr

• 15drop = 1ml

drop factor = 60/(1ml를 만들 수 있는 drop수), drop factor=4 *Rough 하게 gtt(drop/min)=(하루에 줄 fluid 양) /100

10gtt는 1시간에 40ml, 24시간이면 대략 1리터).

20gtt는 1시간에 80ml, 24시간이면 대략 2리터

30gtt는 1시간에 120ml, 24시간이면 대략 3리터

40gtt는 1시간에 1600ml..24시간이면 대략 4리터

*어린이는 rough하게 kg당 1gtt로 할 것 ex)15kg;15gtt 2. Daily requirement of water, electrolytes, & prt. 1)Water;30ml/kg(ex;70kg2000ml) *fever시;1c증가:15%증가 2)Electrolytes a)Na;100mEq(5.9g NaCl) *fever시;1c증가:15%증가 *sweat loss시;1 port isotonic saline, 2 ports D/W b)K;60mEq(4.5g KCl) *fever, sweat시;4mEq c)Mg;8-20mEq(1-3g MgSO4) 3)Prt;40g/day (1000ml of 5% A.a in 5% D/W or D/S) 4)Vitamin; 2ml of B complex 500mg of Vit C 3. N-G suction drainage;replaced volume for volume c half-strength saline solution gastric aspirate가 2500ml이상/day이면 suction을 잠시 중단. ;IV fluid 1/2로 줄인후 관찰. 4. Post OP water & e' management 1)Plasma deficit; Normal bl. vol.-(normal bl. volx normal Hct) (8% B.W.) Neasured Hct 2)immediate goal of post op fluid therapy BP:90/60 PR:120/min이하 H/U:30-50ml/hr이상 3)KCl post op #1 not added from #2, 20mEq K ions(1.5g KCl) can be added to the half-strength saline solution. 5. Calorie requirement 1)ex;NPO시 70kg: 80g of prt loss/daily 1000-1500ml of 10% D/W 쓸것 2)4-8일 동안 NPO 20% D/W 1000ml(680cal) ;prevent ketosis & break down of prt. *RI;lunit/4g of dextrose (hyperglycemia, glycosuria 막기위해) concentrated dextrose를 중단하면 reactive hypoglycemia 막기위해 5-10% D/W를 씀 B. Solutions available for fluid therapy 1. 5% D/W;170cal/l 5% D/S;170cal/l,Na;154,Cl;154 2.H/S metabolic acidosis synd. 시 유용 *최근 Lactated Ringer's soultion 3.Isotonic N/S blood N/S Na 142 154 Cl 103 154 Na보다 Cl 훨씬 많음 2000ml/ 이상 쓰면 Na loss로 shock에 빠짐. (보통 400ml/hr이하로) *K containing solution을 줄때 주의점 ;conc. < 60mEq/l ;rate < 40meq/hr ;Adequate U/O(+) *gm:mEq KCl 1gm:13mEq/l NaCl1gm:17mEq/l C. Electrolyte abnormalities

        
              BUN(mg/dl) Glu(mg/dl)

                2.8       18
                
                

#Hypernatremia 1,Sx; confusion, stupor, coma muscle tremors, seizures pul & p.p. edema 2,Tx 1)5% D/W slowly(24-48hrs) 2)check the serum Na levels frequently 3)Na를 포함한 medcation 금지 4)교정에 필요한 total water(as 5% D/W) 계산

             60% Body wt x (140-serum Na)
Water(l)=-----------------------------
                      140

#Hyponatremia(Na usually<125mEq/l) 1,Sx; Lethargy, confusion, coma Muscle twitches & irritability convulsion, N/V ileus 2,Tx; 1) If, dilutional (SIADH, water intoxication) Restrict fluids(1000-1500ml/day) Consider diuretics 2) If, Dehydrated Give 5%D/S #HyperK (7이상) 1,Sx; weakness, flaccid paralysis, hyperactive DTR EKG:peaked T, wide QRS K;7-8mEq/l:Vent. fibrillation in 5% of pt. K;10mEq/l: Vent. fibrillation in 90% of pt. 2,Tx Rapid 1)50% Dextrose 100ml IV: 30min동안 c 1 unit of RI10U(1U/4-5g dextrose) (cf. Renal failure시는 1 unit RI/10g Dextrose) 2)Ca. gluconate or chloride 50-100ml (2ml/min속도) "Hamberlain" 90ml of 10% Cal.Cl IV for 5min ;EKG monitor를 걸고 hypercalcemia sign이 없으면 중단!! Recur할 가능성이 있으면 10% sol. of Ca.gluconate 100mg (daily dose)을 준다. 3)Hypertonic(7.5%) Na bicarbonate 1A; 지속시간 ;1-2hrs 3)시행후 1000ml of 10% Dextrose c hypertonic Na bicarbonate 2-3 A을 1-2hrs동안 준다. infusion start시에 RI 10 unit를 줄수도 있다. 4)Hypertonic(5%) NaCl 200ml rapidly IV(1,1/2hr) ; a few min내 효과가 나타난다. 1-2hrs 정도 지속 환자가 HT,CHF 시에는 주의 Slow 1)Low potassium, high carbohydrate diet 2)sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) resin (1g of resin ; 1mEq K ion과 bind ;24hrs이 지나야 효과) adult dose;Kx 15g po +20ml of mannitol과 같이 복용 (Fecal impaction 방지) Rectal enema시; Kx 25g + 100ml of mannitol #HypoK: 1mEq/dl 감소시 total body deficit는 200-400mEq/dl 이고 2mEq/dl시 1000mEq이상의 부족됨을 반영 1,Sx; 개인별로 다르나 2.5mEq/L이하시 증상발현 muscle weakness, N/V, ileus, polyuria polydypsia, ECG;Flattening of T waves U wave 2,Tx; Replace c KCl Rapid; Give KCl IV pt < 40kg;0.25mEq/kg/hr x2hr pt > 40kg; K<3.7; Give 10mEq/hr x2hr K3.7-4.0;Give 5mEq/hr x2hr In all case check a stat K following each 2hr dose. Slow; Give KCL orally adult; 20-40mEq two to three times a day (bid or tid) Pediatric pt; 1-2mEq/kg/day in divided doses #Calcium (N;8.8-10.4mg/dl) 3 form; free ion, bound to prt, diffusible complexes 1) Free from; 4.8mEq/dl 2) % protein bound Ca.

3)HypoCal; tetany threshold를 낮추는것; HypoMg/alkalosis threshold를 높이는것; HypoK/acidosis #Hyperalimentation schedule 1)월, 화, 목, 금, 일 1,20% D/W 2500ml mix IV Vit B comp 1A 40 gtt/min (if, femal→ 2000ml) 2,Amino acid 1000ml; 35 gtt min 2)수, 토 1,20% D/W 1500ml mix IV MVH 1A 30 gtt/min 2,Amino acid 1000ml IV ; 25 gtt/min 3,Intralipose 500ml IV ; 25 gtt/min lipid diet는 1cc당 lcalory # Intralipose 1cc당 1cal 250ml;250cal amino acid 500ml ; 300cal Glucose 150gm ; protein sparing effect #CPR(가장 중요한건 timing) 1)Airway; intubation 2)Cardiac massage 3)IV keep 4)Bivon 5A IV; CPR의 baseline 즉 가장 먼저 Bivon 을 깔아야 하며 acidosis 상태에서는 Epi.D/C가 듣지 않는다. 5)Epi. 0.5mg(1/2A) IV (1A;1mg) ;이렇게해서 blood를 어느정도 순환 시킨후 Calcos를 주어야. 6)Cacl2 1A IV- 2A IV (Bivon,Cacl2는 같이 있으면 침전이 생김. Bivon을 준후 좀 있다 Cacl2를 주어야.) 그래도 안 들으면 7)Bivon 3A IV Epi 1/2A IV cycling 8)VF 으로 돌아오면 ;D/C 9)VT로 돌아오면 ;Bivon Lidocaine; 1mg/kg(1cc당 20mg) 보통 3cc를 줌 ;보통 적어도 5분 안에는 sinus rhythm이 됨 ;계속 VT이 있으면 Lidocaine 3cc를, lidocaine maintenance 3cc를, 한번 더 주고 그래도 안되면 다시 D/C

1;(24-pt Bivon)x 0.4x BW/2 BWx 0.4x 24-pt Bivon/2 2;Bivon 1A;20cc, 8.4% 1cc당 1mEq; 1A/20mEq 3;Bivon주는 간단한 공식; (BGA상 PH 7.2% 이하면) BE/2= A ex)BE -13이면 -13/2=6A #Drugs in medical emergency. 1)NaCl,KCl; 2mEq/1cc 1A=20cc40mEq 2)CaCl2; mEq/cc 1A=20cc12mEq 3)Bivon; 1mEq/cc 1A=20cc20mEq 4)Epinephrine; 1A=1mg 5)Dopamin; 1A=200mg 6)Dobutamine; 1A=250mg 7)Digoxin; 1A,1T=0.25mg 8)Lidocaine; 20mg/cc 1V=400mg(=200cc) 9)Aminophyllin; 1A=250mg 10)Atropine; 1A=0.5mg <주요 약제 정리> # Lidocaine & VT 1)용량;loading:1-2mg/kg maintenance;2-4mg/min 2)Ix;VT, Order) Loading A-lidocain 3cc IV Maintenance dose 5% D/W 1000ml mix IV(5gtt) lidocain 2g(5 ) #Nitroprusside 5DW 500. mix IV NPS 100mg 1) Pul edema 1분당 40ug 300ug 시간당 12cc 90cc 2) Hypertension 시간당 5cc 180cc까지 #Dopamin 5DW 500 mix IV(5gtt 20gtt까지) Dopa 400mg : HR에 영향 미침 용량(gtt수에 대체로 일치함) 1, 1-2 (ug/kg)/min;: positive inotropic( 1자극) increased renal BF GFR, Na excretion, urine flow 2, 2-10 (ug/kg)/min;Renal mesentery flow 증가 (dopaminergic) C.O. 증가 (B receptor자극) s increase in Hr or BP 3, 10-20 (ug/kg)/min;: vasoconstriction ( -receptor) Tx는 2-5gtt에서 시작 →urine flow, BP를 보면서 20gtt까지 올림. #Dobutamine 5DW 500 mix IV Dobu 500mg : HR에 영향 덜 미침 #Verapamil : PSVT시에 NS 10cc + Verapami 5mg mix IV slowly (주치의가 EKG 보면서 직접 준다) : 3-4회 반복후 회복되지 않으면 DC고려(30J 50J) #Adenosine 6-12mg push IV: PSVT에 first choice # Digitalization(DIGOX; 0.25mg/A,T) : AF c RVR시에 indication Loading(1-1.5mg/day사용) A-Digoxin 0.25mg(1A) mix IV q 8hr(01day) N/S 200cc 5분에 걸쳐서 천천히 Maintenance 둘째날; 24hrs 동안 안준다. 세째날; 0.25mg(QD) (p.o로 먹을수 있으면 p.o로 줄것) *EKG를 찍어서 sagging, PR interval, T등을 확인 (즉 Digitalization effect 확인) #Diuretics IV Lasix 1A;20mg 증가시는 배로 증가(20-40-80-160-320) 1T;40mg 증가시는 배로 <CARDIO> # Antiarrhythmic drug 분류 →based on the ability of antiarrhythmic drug to modify the cardiac cellular 1)excitatory current (Na→I, Ca→IV) 2)automaticity→II 3)action potential duration→III 1.Type I; reduce maximal velocity of phase 0 depolarization(Vmax) (block of inward Na current) A;quinidine, procainamide, disopyramide B;lidocaine, Mexiletine C;encainide 2,Type II; antisympathetics; propranolol 3,Type III; action potential duration을 길게하는 drug ;amiodarone, Bretylium 4,Type IV; calcium channel antagonist; Verapamil, Diltiazem # Hypertension의 Tx 1) Fluid는 D/C 2) Beta antogonis T-TENOR 1T 1po (AC) or # 2po (contra Ix; Asthma, CHF, Hypoglycemia in DM) 3) Ca channel block T- SPLEN 1T, T-NOVAS 1T T-ADALA 3T # 3po (Long acting 제재는 1T) coronary vasodilatation effect 있으면서 direct arteriolar vasodilatation역활 palpitation-flushing을 일으킴 4) Vasodilator T-LONIT(minoxidil) 2T # 2po renal failure H/T 에 good refraction H/T T-TENOR이나 LASIX, or ADALA를 같이 써 주는 것이 good 5) Diuretics T-LASIX 40mg/T A-LASIX 20mg/A T-DICHL (dichlozide) T-ALDAC T-SPIRO 6) ACE inhibitor T-RENIT(enalapril) 2T # 2po T-CAPTO 2T # 2po T-LISNO 1T #1PO 7) IV 약제 *Diazoxide; choice(1A=300mg) 1,1/2A IV(2-3분내 BP감소, 효과 4-12hr 지속) ;BP를 한시간마다 check해주면서 1/2A 씩 준다. systolic, diastolic 130/100mg정도 *Hydralazine (Aprezolin) (1A=20mg, 1T=25mg) 1A IV ; 효과 24hr 지속 *Nitroprusside; Diazoxide에 안들을때 0.2-5mg/min 5. Hyperlipidemia Liphanthyl(fenofibrate) 1T #1PO SIMVA 1T #1PO(HS) MEVA 2T #2PO

• 작용; Chole.감소, LDL감소, HDL증가

6. Antiplatelet agent 1) T-Aspirin 300mg/T -PASA 100mg/T 2) T-ticlopidine 250mg (250mg/T) # 2po 3) T-PER75 (75mg/T) <Myocardial infarction> 1. soft diet #V/S q 1hr #I/O(QD) #EKG monitoring #O2 2L/min inhalation via nasal prong 2. Lab & study #CBC c diff #RUA c micro #Stool exam c OB #SMA19 c lipid profile (SMA13 c GGT, LDH, CK, and lipid profile) #PT(INR)/aPTT #EKG q 4-6hr(01D)이후 bid(03D)이후 (qd) #CK, GOT, LDH(03D) #CK-MB q 6hr(01-02D) #Echocardiography #24hr holter monitoring 3.A-5DW 100ml mix IV(full drop) Urokinase 150만U 4.A-5DW 200ml mix IV (for 30min) Urokinase 150만U(2만U/kg) 5.A-Heparin 5000U bolus IV(loading) 6.A-5DW 500ml mix IV(5gtt) (qd) Heparin 2만U 7.T-BETAL 1T #1PO(qd)(HF시에는 주는 것 고려) 8.T-CAPTO 1T #2PO(qd) 9.T-PASA 3T #3PO(qd) ELANT 3T 10.T-Vx2 3T #3PO TAGMA 3T MGO 3T 11.T-Morphine 3mg IV 'PRN'(pain control 확실히) 12.O-NITRO 1제(qd)(sys BP 100이하시 D/C) (12시간이상의 free period를 둔다 nitroglycerin 내성때문) 13.T-Isoke spray prepare at bedside NITRO 5T #Chest pain시 notify

A-5DW 500ml mix IV(5gtt로 start BP보면서 titration) ISOKE 50mg

Thrombolytic Tx & pain control T-PASA 2-3T(씹어서 드세요) T-NITRO 1T (SL)(3회정도 그후 계속 pain시 IV ISOKE고려)

diaphragmatic irritation 으로 epigastric pain, Nausea, vomiting 호소가 많기 때문에 EKG 꼭 확인 요! #CHF 1.SD # v/s q 1 hr(ICU) # I/O (qd), Bwt(qd) # ABR c SF position # O2 3 l/min via nasal prong # EKG monitoring 2. Lab # CBC c diff, ESR # SMA c 19, LDL,HDL(lipid profile) # S-electro # RUA c micro # Stool exam c OB # Chest PA(qd) # Echocardiography # Holter monitoring (on call) # EKG(qd) # PTT, PT 3. A-5DW 500 ml iv (qd) (5gtt) 4. A-Lasix 40 mg #2iv 5. T-LASIX 40mg SPIRO 50mg /# PO (qd) 6. A-DIGOX 0.25mg # 1IV 7. T-DIGOX 0.25mg # 1PO( No6. 8hr후) 8. T-DIGOX 0.25mg # 1PO( No7. 8hr후) 9. T-DIGOX 0.25mg # 1PO(qd)(No8. 24hr후) →2일후 s-DIGOX level check 10. T-BEARS 3T Vx 2 3T MGO 3T /#3PO (qd) 11. T-CAPTO 1T / #1PO (qd)

5DW 500ml mix IV (5tt) AMP 375mg-500mg low loading & low maintenance #VT 1.Lidocaine 사용(Hemodynamic stable시) 1)용량;loading:1-2mg/kg maintenance;2-4mg/min 2)Ix;VT, Order) Loading A-lidocain 3cc IV Maintenance dose 5% D/W 1000ml mix IV(5gtt) lidocain 2g(5 ) 2.DC cardioversion(Hemodynamic unstable): 200J #AF 1. RVR가 아니면 특별히 치료하지 않는다 2. RVR시에는 HR control 1)Hemodynamic stable Digitalization(DIGOX; 0.25mg/A,T) Loading(1-1.5mg/day사용) A-Digoxin 0.25mg(1A) mix IV q 8hr(01day) N/S 200cc 5분에 걸쳐서 천천히 Maintenance 둘째날; 24hrs 동안 안준다. 세째날; 0.25mg(QD) (p.o로 먹을수 있으면 p.o로 줄 것) 2)Hemodynamic unstable Synchronized DC 3.Anticoagulant Tx #PSVT 1. Carotid sinus massage 2. Medical Tx 1)Verapamil NS 10cc + Verapami 5mg mix IV slowly (주치의가 EKG 보면서 직접 준다) : 3-4회 반복후 회복되지 않으면 DC고려(30J 50J) 2)Adenosine 6-12mg push IV

<GI> #Abdominal pain 1)order 1,Check the V/S 2,Labs 3,X-rays simple abd(F/U) 2)medication 1,Buscopan: 10mg/Tab;T-SPARI 6T (or Spamon comp: T-SPAMO) Buscopan-comp: 10mg/Tab;T-BANST 6T # 3po 2,Baccidal: 100mg/Tab;T-BACCI 3T x02D 3,Normo pow: 1g T-NORMO 3T 4,injection Buscopan: 20mg/Amp A-BUSCO 1A Buscopan comp:20mg/Amp A-BUSCC 1A c Spamon comp: 2ml/Amp A-SPAMO 1A 20% D/W 20cc mix IV(slowly) #Varix bleeding standing order 1.NPO #v/s q 1hr #I/O c hourly #EKG monitoring #ABR 2.Lab and study #Routine Lab #GFS #S-NH3 #USG "on call" 3.A-5DW 500 mix IV(5gtt) Pitressin 200U 4.A-10DW 1000 mix IV Adela 2A 5.A-5DS 1000 ml IV 6.A-Pamisol 500ml IV(qod) 7.A-ITL 500ml IV (qod) 8.A-uranta 4A #4IV 9.A-Transamin 8A #4IV 10.T-Lamin G 280ml #7PO 11.T-MYLAS 7P #7PO 12,O-Nitropathy 1제 apply ant chest (sys BP 90이하시 D/C)

#Varix bleeding 의심시

1.S-B tube insertion방법 1)Stomach Ballooning에 300-350cc air 넣은 후 clamping ;분문부에 걸리도록 서서히 당긴다. 2)Esophagus는 Manometry로 35-40mmHg를 유지 3)12시간동안 position유지.(6hrs마다 지혈여부 확인)머리 높이를 유지, 추를 단다. 4)If 24hrs 이상이 되면 다른방법으로 넘어가야 2.Special medication 1)Pitressine(vasopressin 20u/A) loading; pit. 20u mix IV for 10min 5% D/W 100ml Maintenance(0.2-0.4 u/min) pit. 200u mix IV 5gtt/min 5% D/W 500ml (dose는 titration 함) 2)(pit 주는 동안) O-Nitropathy 1제(ant chest에 apply) (sys. BP가 100mg이하면 D/C) 3)T-Inderal 40mg #2po (qd) ;B-차단 ;심박출량 감소, 상대적인 a-상승효과 ;내장계 혈관 수축 ;문맥압 감소 ;정맥류 출혈 방지 심박동수를 25%정도 감소 시킬수 있는 용량은 하루 2회 지속적으로 사용시 # LC c Ascites 1,SLD SD or GD # Bed rest # I/O, Body Wt, abd. circumference(Daily) 2,Labs CBC c diff., PLT, PT, SMA-19 s-electro. 3,Fluid;Daily 10% D/W500ml mix IV Hepamerz 2A or fluid D/C or Adela 2A 4,T-Spironolactone 100mg #4po(or #2PO) 5,T-Lasix 40mg #2po 6,Paracentesis (if, 1, Dyspnea 2,No therapeutic response) 20% albumin 함께 사용 # Liver cirrhosis c Hepatic encephalopathy 1.NPO→SOW→Low prt LD→LP.SD→LP.GD→HP.GD #I/O(Daily) if indicated, I/O c hourly U/O 2.Labs & studies #CBC, s-electro, ABGA , PT #S-NH3 3.A-10% D/W 500ml-1l mix IV(qd) -Hepa-Merz 2A-3A 4.A-Pamisol 250-500mlIV (qd) 5.A-Urantac 4A #4IV (qd) 6.T-Mylas 4P #4po (qd) 7.T-Lactulose 20-30ml q 20min until diarrhea after diarrhea, 120ml #4po (qd) if, stable, 80ml #4po (qd) 8.Retention enema O-Lactulose 120ml mis retention enema -N/S 200ml after rap water enema (bid),(qd) 9.hepatotonic PO medication #ICG R15 의 의미 (Plasm retention rate of Indocyanine green at 15min ICG R15) No ascites, normal total bilirubin < 10% : Right lobectomy Trisegmentectomy 10-19% :Right anterior or posterior segmentectomy Left lobectomy Subsegmentectomy VIII + VII Subsegmentectomy V + VI 20 - 29% : Subsegmentectomy 30 - 39% : Subsegmentectomy 30 - 39% : Limited resection 40% : Enucleation #Hepatitis viral marker결정 HBsAg, HBsAb, HBcAb를 먼저 시행 *HBsAg(+); HBeAg, HBeAb, anti HBc(IgM) *HbsAb(+);IgM-anti HAV anti-HCVA#IV Globulin #Interferon Treatment 1. Indication 1)HBs Ag(+) > 6months 2)HBe Ag(+), Serum HBV DNA(+) 3)Persistently elevated serum ALT 4)Liver biopsy Chronic hepatitis + Cirrhosis(compensated) cf) Hepatitis C 1)ALT>정상의 1.5배 2)HCV RNA(+) 3)Biopsy: chronic Hepatitis 2. Method 500만U 주3회, 4개월간 3. Respose 1)Partial Resp: HBe Ag, DNA 소실 2)Complete Resp: HBs Ag소실 Child's Classification Modified Child's Classification

• A : 5 - 7 점, B : 7 -10 점, C : 10 - 15 점.

#LFT상 chr. liver dz를 암시하는 소견 1)Prt;albumin감소(즉 A/G ratio reverse) 2)sGOT>GPT(N;GOT<GPT) 특히 borderline일때 의미가 크다. #Acute pancreatitis Routine Order 1.NPO #v/s q 6hr #I/O(qd) #L-tube insertion c natural drainage #ABR 2.Lab & study #Routine lab #S-amylase(qd) #S-lipase #USG(결과에 따라서 ERCP, CT시행) #GFS(환자 상태봐서 한다) 3.A-10DW 1000ml mix IV FOY 2A 4.A-5DS 1000ml mix IV FOY 2A 5.A-Proamin 500ml IV(qod) 6A-ITL 500ml IV(qod) 7.A-CURa 4A #4IV

#EGC Type I;protruded type( >0.5cm in height) II;superficial type IIa;elevated IIb;flat IIc;depressed:M/C (submucosa no 침범) III;excavated #Subphernic abscess triad (DDx subpulmonic abscess) 1)gas(air-gas level) 2)CP angle blunting 3)widening subpulmonic area <INF> #Antibiotics. 1)PCN;Foxolin (Amoxacillin) 3.0g #3, 4.0g #4 1.0g q 8hrs IV(AST) 2)Cepha; 1세대;Cephazolin 3.0g #3IV (after AST) 2세대;MEFOXIN 3.0 or 4.0 Cephamandol 3.0g 3세대;Cefopiran 3.0g Cefotriaxon (Rocepin) 3.0g Fortum 3.0g Oral cepha;Ceclor Baccidal (quinolone) Tarivid Cephadroxil (Duricef) Acopex(Carbenicillin); Pseudo only 3)Aminoglycoside TOBRA(A:60mg) 50-60mg iv q 8hrs AMIKIN 250mg IV q 8hr 4)그외 Azactam 3.0g or 2.0g Cipro 200mg q 12hr #Coagulopathy유발 ABs 1)Cefamandole, cefoperazone, cefotetan Maxalactam 2)N-MTT side chain (N-methylthiotettazole) →Vit K dependent clotting factor합성 방해 3)PT montoring → Vit K 투여 #Anaerobes 1)균주; Chest;peptostreptococcus Abdomen;B.fragilis 2)MED(특히, intraabdominal sepsis일때) aminoglycoside + gold standard 1,Metronidazole i)loading; 15mg/kg → 1hr 이상 (Fluid에 mix) 6hr후 ii)maintenance; 7.5mg/kg for 1hr q 8hr (보통 5% D/W 100ml mix IV Metro 500mg(1A) q 8 hr A-FLAGY 500mg q 8hr 2,Clindamycin (300mg/v) 600mg # 1IV q 8hr 300mg # 1IV q 6hr (PO로 쓸때는 300mg # 1po q 6hr

NS 100cc #Antipseudomonal ABs 1)ACOPEX 12-16gm # 4IV + Tobramycin 60mg q 8hr 2)Fortum (ceftazidine) 3.0-4. Ogm # 3IV + Tobra or Amikin 250mg q 8hr 3)Ciprobay (100mg/50ml/vial) 200mg # 1IV q 12hr #Herpes Zoster 1)A-5% D/W 1000ml mix IV -ZOVIR 3A 20 gtt/min x 03-05Ds 2)T-ZOVIR 6T #3 PO x 07Ds 3)T-TRIDO 3T #3PO(pain control) 4)O-ZOVIR 20g #Staphylococci sepsis ;Vancomycin (15mg/kg q 12hr) 500mg mix IV 5% D/W 100ml 25 gtt/min ( Redman syndrome) q 6hr #Candidiasis (steroid induced candidiasis) 1)Sporanox 1T # 1po (qd) 2)Mycotin 10T # #Amphotericin B schedule I 1.T-ACETA 2T #1PO 2.A-AVIL 1A IV <Day1> Testing dose 3.A-FUNGI 1mg mix IV for 3hr 5DW 500 4.A-FUNGI 15mg mix IV for 6hr 5DW 500 (0.25mg/kg) <Day 2) 5.A-FUNGI 30mg mix IV for 6hr 5DW 500ml (0.5mg/kg) <Day3부터 QD) 6.A-FUNGI 45mg mix IV for 6hr 5DW 500ml (0.75mg/kg) #Amphotericin B schedule II 1. Clinical use: cryptococcus,Blastomycosis,Systemiccanidiasis,coccidiomycosis, Histoplasmosis, Mucormycosis, Sporotrichosis, Aspergillosis 2. Administration ; always parenteral Test dose 1mg day 1 0.25 mg/kg 1 0.5 mg/kg 2 0.75 mg/kg 3 Thereafter every other day or every day 50 mg vial + 10ml water — shake for 3 minutes Initial dose ; 1mg + 5% D/W 350 - 500 ml IV over 2-6 hrs thereafter the dose increased daily Ampho+Heparin 500 units ⇒ (reduced local irritation +ITL 500ml) 3. Premedication 1) Avil(phenidramin maleate) 1 A IV 2) BENAD(Diphenhydramine) 100mg PO 3) ACETA 600mg PO 4) Solucortef 50mg IV 5) Sepamin(Chlorpromazine) 50mg PO 2hrs after Ampho-B

• ACETA 600mg PO
• Sepamin 25mg PO

4. Toxicity 1) Acute : fever, chilling, nausea, vomiting, headache, thrombophlebitis 2) Chronic:anemia, hypokalemia, hypomagnesemia, renal tubular acidosis, renal failure 5. Lab ; obstain at least once a weak CBC, UA, LFT, K, Mg, BUN #Typhoid fever Abs: 주로 ceftriaxone사용 1)Chloramphenicol →2주간 (250mg/T) ;3.0-4.0g/day # 4po (or 50mg/kg/day) →afebril해지면 (보통 치료 5일후) 2.0gm/day # 4po (or 30mg/kg/day) →or Ulfamycin (thiamphenicol) 250mg/T 동일 용량 2)Amoxicillin → 2주간 ; 4-6g/day # 2-4 or 100mg/kg/day Ampicilline (IV) ; 8g/day #3-4 IV or 200mg/kg/day 3)Bactrim(400mg/T) 4T # 2po or 80mg 2주간 4)Ceftriaxone (75mg/kg/day) # 4 IV 05Ds ceftriaxone 3.0g #3IV로 주로 사용한다. →typhoid fever 환자가 CNS sx, DIC 증거가 있으면 Dexamethasone을 쓸 것 #Tsutsugamushi(Scrub typhus) T-Doxycycline 200mg #2PO #Leptospirosis A-Doxycycline 200mg #2 IV(AST) (qd)보통 1 주일 #Tsutsugamushi dz. T-Doxycycline 200mg #1 po (100mg/T) #AFB smear 1)smear on slide & fixation(불꽃에) 2)cabolfuchsin을 slide 가득히 붓는다. 3)5분간 끓인다. 4)washing 5)Acid alcohol 3%로탈색(2차례정도washing하면서) 6)Methylene blue로 2분간 고정 7)다시 washing 8)Dry #Anti-Tbc med. 1,Base 1)INH 5mg/kg—usual dose 15mg/kg—twice weekly 10mg/kg—daily severe 2)RFP ; 600mg(daily) 3)EMB ; 15-25mg/kg 4)PZA ; 15-30mg/kg (Max. 2.0gm/D) or 50-70mg/kg bid/wk 5)SM ; 0.5-1.0gm/day or 25-30 /kg bid/wk 6)Ethionamide ; 0.5-1.0gm/day #3po 7)cycloserine ; 0.5-1.0gm/day #2-3po 8)KM;500mg IM bid → if, 50kg이하면 kg당으로 dose reduction 보통, INH 300 mix #1po (AC) (qd) RFP 450 EMB 600 Pdx 50 PZA 1.0gm #2po (qd) 2.Tbc 2nd line agent 1)Closerine(cycloserine); 250mg/T 2T 2)Theraplix(prothionamide); 125mg/T 4T#2po 3)PAS 3.3g/P 3P 4)CRAVI 2T #2PO 3.Tbc injection 1)A-SM 1.0g # 1IM(5일/week), (qd) 2)A-Kanamycin 1.0g IM(3일/week) 2.0g # 2IM(2일/week) #약속 처방 TB1 INAH 400mg TB2 INAH 300mg RIFA6 600mg RIFA6 450mg ETHAM 800mg ETHAM 600mg PYRA5 1.5gm PYRA5 1.0gm #Hepatitis & LC Tbc regimen 1)PAS 10gm #3po (3.3g/v) x 18개월 2)CS 500mg #2po 3)EMB 800mg #1po 4)SM 1.0gm (5회/week) #Preg.woman Tbc med. 1)INH→safty 2)EMB→안전하게 쓸수없다. 3)RFP→Tbc가 매우 extensive할때만 4)SM은 절대 금기 #Renal failure시 Tbc med. 1)INH 400mg(qod) 2)RFP 600mg(only liver excretion) 3)EMB 400mg(only renal excretion) #Liver dysfunction시 Tbc med. 1)EMB 800mg # 1po(or 2 po) 2)RFP은 반으로 줄일것 3)INH는 300mg 정도 # Pul. tbc & Hemoptysis 1,HPGD (& ABR) hemoptysis시;lesion site로 decubitus position 으로 누워있게 할것. 2,5% D/W 1000ml IV (qd) 3,Transamin 8A(첫날) 4A(다음날) #4IV (qd) 4,T-ING 400mg or T-INAH 4T #1PO(AC) RFP 600mg RIFA6 1T (qd) EMB 800mg MYAMB 2T PZA 1.5gm PYRID 4T Pdx 2.0-5.0gm PYRID 1T 6,T-RHINS 40ml CODISs 40ml #4po (qd) Codein 80mg 7,T-Vx2 3T #3po #Meningitis order 1)NPO # I&O, ABR, Head elevation 30도 O2 supply after BGA L-tube insertion 2)Labs # CBC c diff., PLT (qd) s-electro (qd), VDRL spinal tapping after emergency brain CT 3)Fluids ;5% D/S 1500-2000ml (1500ml→처음 이틀동안) A-15% mannitol 100ml IV q 8hr-6hr 4)A-cefotaxime 2.0gm #1IV(AST) q 6hr A-ampicillin 2.0g q 4hr 5)A-Urantac 3-4A 6)T-MYLAS 40ml #4po (qd) 7)T-INH 600mg # 1PO (AC) (qd) RFP 600mg via L-tube EMB 820mg PZA 1.5gm Pdx 50mg (initial INH 600mg 사용 하다가 TBC확인 되면 combination therapy 시행) 8)A-DEXA 10mg IV #Meningitis 분류 Ref) adult ( >15yr) 1, str. pneumonia (30-50%) 2, N.meningitidis (10-35%) children(1month-15yr) 1, H.influenzae (40-60%) 2, N.meningitidis (25-40%) Neonates ( <1month) 1, G(-) bacilli 2, Streptococci 1)Pneumococcal & meningococcal 1,Penicillin; 2천4백만 u /day # 12 IV (qd) (2hr 마다) 2,Ampicillin; 8gm/day # 6 IV (qd) (q 4hr) IF) PC allergy Chloramphenicol; 4-6g/day PC resistant; cefotaxime ceftriaxone 2)H.influenzae 1,chloram. 4g/day + Ampi. 12gm/day 2,ceftriaxone; loading 75mg/kg maintenance 50mg/kg 3,cefotaxime 3)Enterococcal (E.coli, Klebsiella, Proteus) 1,PC 2,AP + GM 3-5mg/kg (q 8hr) 3,cefotaxime; 4gm/day (q 6hr) #4 IV (pseudo. Acinetobacetr때는 쓰지 못함) *Initial Tx. of adults c G(-) bacillary Meningitis cefotaxime (or ceflazidine)+ aminoglycoside (GM or TM) 4)기간: pneumo.→10-14일후 F/U CSF 후 D/C entero.( G(-) bacilli) → 3wk 5)그외 i)IICP감소시킬; Mannitol 0.25-0.5g/kg (20-30분 이상) Dexa(10mg IV) 20mg #4 IV) ii)첫 24-48 hr; Fluid restriction (1200-1500ml/day) <Endo> # 당뇨로 진단받은 환자의 standing order 1) Diet 2) Check V/S 3) Labs

• CBC
• SMA c Lipid profile
• S-electrolyte, BUN/Cr
• RUA c Micro
• EKG
• Chest PA, Simple Abd.
• 24 hr Urine study:Na, K, Vol., Osm., Protein, Cr
• 안과 consult
• 영양과 consult
• Spot urine: microalbumin(신장 연구실)
• HbA1C

# Proteinuria 1) Normoproteinuria: 20 ㎍/min 2) Microalbuminuria: 20-200 ㎍/min 3) macroproteinuria: 200 ㎍/min #DM의 새로운 진단 기준 1. Symptom(Polyuria, Polydipsia, unexplained weight loss) + casual plasma glucose 200mg/dl 2. Fasting plasma glucose 126mg% (8시간공복후) 3. OGTT 2hr 200mg/dl (75g의 glucose복용후)

c.f) 예전 진단 기준 Fasting(overnight) 140mg/dl(최소 두 번 이상) OGTT 2hr 200mg/dl 2hr안에 한번 이상 200mg/dl

2hr 140 - 200mg/dl #DM에서 C-Peptide의 중요성 1) C-peptide는 insulin secretion과 비례하며 insulin에 비해 Half life가 훨씬 길기 때문에 B-cell function을 더욱 잘 반영한다.

• IDDM시 C-peptide level이 높으면 치료효과가 매우 좋으며 이

level이 undetectable이면 치료효과가 poor하다. 2) Hypoglycemia & Hyperinsulinism때 이용 즉 endogenous 원인인 경우 ex) Insulinoma : C-peptide level이 높고 exogenous일 경우 C-peptide level은 정상이거나 감소. 3)Normal level;< 4.0 ng/ml *NPH + Piginsulin *Humulin; Ecoli에 Human gene을 넣어 만든것 *IHN, VHR;최근에 나온 insulin #당뇨에서 DMGD 계산식 1) Ideal BW x 22(20)=basal MR Cal (ideal BW=(Height-100) x 0.9) *normal person; 30Cal/kg (Nonobesy DM) Obesy DM;20-25Cal/kg 2) BMR + BMR 30%-ICU pt BMR 50%-ward pt BMR 70%-OS등 activity normal pt 3) CHO;55% Prt;15% Fat;30% 4) 간단한 공식 BW x 35 = Kcal #Oral Hypoglycemic agents 금기 1) IDDM 2) 만성 간질환 및 신장질환(신부전) 특히 Diabinase와 Metformin주의 3) 임신부 DM 4) 1차성, 2차성 실패시 #DM control 1) Blood sugar; 식사후 1hr-2hr에 최대수치 2) NPH & RI 6:30분에 투여시 NPH peak effect ; 4시(NPH peak action ; after 10hrs) RI peak effect ; 10시(RI peak action ; after 3hrs) 3) RI ind. IDDM의 DKA 6:00AM, 10:00AM 사이가 100이상 차이가 날 때 RI 추가. 보통 5u 부터 시작 4) NPH, RI 1u; 10mg/dl BS를 감소시킴. 5) Glucose 5gm 주입시 ; insulin 1u 쓰면 혈당 변화 없음 ex)10% D/W 1000ml 5% D/W 1000ml 20u RI RI 10u KCL 40mEq mix IV KCL 20mEq mix IV 6) 처음에 NPH 시작하는 양 ; 0.4-0.5u/Kg 보통 NPH 20u 부터 시작 ex) 60Kg;30u 7) Somogyi effect & Dane effect Somogyi ; NPH를 줄여야 함. Dawn ; NPH 줄이지 않음 환자가 밤에 snack or sugar를 먹는 경우가 많음. 8) Fluid당 glucose 계산방법; 5% D/S 1000ml; 5x1000/100=50gm 5% D/W 500ml; 2500/100 =25gm

total 30-50unit(0.7units/kg) A.1일1회 주사법 시작: NPH로 10-15Units(보통 20unit).AC, SC 용량의 변화는 3-4일에 한번 5-10units를 넘지 않게. 40-50units로 2PPBS가 조절 안될 때 split method start. B.Split method 2/3 : morning - 2/3: intermediate 1/3: rapid action 1/3 : evening - 2/3: intermediate 1/3: rapid action

RI를 아침 40%, 점심 30%, 저녁 30%

BS 200-250 4U IV 250-300 8U IV 300-350 12U IV 350 over 16U IV

1.Sulfolylurea제제: T-DIAMI(glyclazide) (80mg/T) T-GLIPI(glipizide) (5mg/T) T-GLURE(gliquidone)(30mg/T) 2.Biguanide: T-METFO(metformin)(500mg/T) sulfonylurea, insulin과 병합요법 으로 사용함. 목표혈당치에 도달할때까지 최대 6T까지 증량할수 있으나 lactic acidosis올수 있음. 3.Acarbose(alpha glucosidase inhibitor) T-ACARB(50mg/T) 3T # 3PO(식전)로 시작함 소장점막에 당흡수를 억제 비만인,식후 혈당 높은 경우 사용 NIDDM과 IDDM모두 사용가능

1.Rapid acting(human insulin): A-ACTRA A-HUMUR, A-NOVOR :pen type (SC, IV) 2.Intermediate acting(NPH): A-MONOT A-HUMUN A-NOVON : pen type (SC만 가능하며 IV불가) 3.Combined type: pen type A-NOVOC(NPH:RI=7:3) A-HUMAC(7:3) A-HUMA8(8:2) (mix시는 맑은액체(RI)를 먼저 뽑고 탁한액체(NPH)를 뽑으며 환자에게 teaching) #DKA standing Order 1.NPO #v/s q 1hr #I/O c hourly #BST q 1hr(BST 200mg/dl이하이면 q 4hr change) #ABR #EKG monitoring 2.Labs & study #Routine Lab #DM study #S-amylase #S-electrolyte q 2-4hr #ABGA q 4-6hr #U-Ketone(내원시와 stable시 두차례) #S-acetone(내원시만) 3.A-NS 1-2L(환자가 kidney, heart problem이 있으면 fluid 주의해서 주입) 4.A-Half saline 2-3L IV 5.A-Actra 10-20u IV or IM 6.A-NS 1000ml mix IV (20-25gtt) Actra 100u 7.A-5DW 1000ml mix IV(10-15gtt) Actra 20u (if BS 200-300mg%) 8.A-5DW 1000ml mix IV(10-15gtt) Actra 10u (if BS 100-200mg%) 9.A-CURA 4A #4IV

우려

처음부터 불때는 Liter당 10-20mEq정도를 mix하여 준다.

Half saline 1000ml + BIVON 2-5A mix IV

#DM neuropathy때 1)NSAID T-BRUFEN 3T 2)T-ETRAVIL 30mg #3po (75mg #3po;upper) 3)T-PLETA 2T #2PO T-Morphine 1T #2po (30mg) (1+1/2T #3po) #Thyroid 1)Throid scan(Tc 99-pertechnate) Normal;1.5-3.5% at 15min 2)RAIU; Normal(15-35%) at 24hrs uptake, oxidation등 thyroid hor. 합성과정을 거침. 3)Hyperthyroidism(Grave's dz) →T-propylthiouracil(50mg/T) T-METHI 4)Hypothyroidism →T-SYNTH (Synthyroid T4→ 0.1mg/T) 1/4T (1주일)→1/2T(5일-1주)→1T #1po (metabolic state를 갑자기 증가시키면 Heart, coro. dz 위험성 증가) 5)Thyroid nodule(Adenomatous goiter) T-SYNTH 1T #1po T-COMTH 1T #1po (comthyroid LT4 + T3(41)) T-CYTOMEAL(LT3) 6)Thyroid hor. preparations T-SYNTH; synthyroid Levothyroxine T4 용량; 0.1mg/T25mg cytomeal Liothyronin T3 용량;50ug T-COMTH; comthyroid Liotrix 용량;LT4 + T3(4:1); 2 tablets 7)TFT normal range T3RU; 23-34% T3RIA; 86-187ng/dl T4 ; 4.5-12.5ug/dl TSH ; 0.15-6.7uu/ml FreeT4; 0.8-2.3ng/dl #Hypogonadism때 study i)FSH/ LH E2/ Testosterone ii)24hr urine; 17-OHCS, 17-KS #Acute abdomen을 유발하는 Endocrinologic dz. 1)DKA 2)Addison dz 3)Hyperthyrodism *Metabolic dz 1,Acute intermittent porphyria 2,Familial hyperlipoproteinemia 3,Hemochromatosis 4,Hereditary angionecrotic edema #Osteoporosis 1. Study 1)Serum: Osteocalcin, Bone specific ALP 2)urine : deoxypyridinoline N-Telopeptid (morning concentrate urine) 2.Medication: calcium제제, estrogen(HRT) 제제 Calcitonin, 활성화Vit D

1)T-HRTA T-PREMA 1T/day for 25days(1st-25th day) T-POROVE 2T/day for 12days (14th-25th day) 2)T-HRTB T-PREMA 1T/day for 25days(1st-25th day) T-POROVE 1T/day for 12days (14th-25th day) 3)T-HRTC T-PREMA 1T/day for 30days(1st-30th day) T-POROVE 1/2T/day for 30days(1st-30th day) 4)T-HRTD T-PREMA 1T/day for 25days(1st-25th day) 5)T-HRTE T-PREMA 1T/day for 30days(1st-30th day) 6)T-HRTF T-PREMA 1T/day for 30days(1st-25th day) T-POROVE 2T/day for 12days (1st-12th day) 7)T-HRTF T-PREMA 1T/day for 30days(1st-25th day) T-POROVE 1T/day for 12days (1st-12th day)

1)Calcium 제제, 골밀도 검사에서 표준 편차 -1이하로 감소 된 경우 2)Calcitonin, 활성화 Vit D 골밀도 검사에서 표준 편차 -3이하로 감소 된 경우 X-ray검사상 saville grade 3이상인 경우 #Plasma catecholamine과 24hrs urine VMA, Metanephrine, catecholamine처리 1. Sample 채취 1) Blood채취는 보라색 EDTA tube에 1회 채혈시 3ml씩 3개 2) 24hr Urine은 HCl담긴 갈색병에 모아서 그중에 30ml 정도를 50ml Falcon tube에 넣고 total volume을 적어 내분비 연구실로 내려 주십시오 2. 검사용지 생화학 검사용지의 다음 항복에 표시하여 주십시오 Plasma: Epinephrine, Norepinephrine 24hr Urine: VMA, Metanephrine, Epinephrine, Norepinephrine 매회 sample마다 항목별로 check한후 외부의뢰 검사용지(외부기관 의뢰명:경희대)와 생화학 검사용지를 생화학 검사실로 내려주세요. 3. 검사의뢰 및 검사비 검체를 가지고 가실 보호자분과 출발시간을 상의하고, 출발전에 각 병동이나 담당 선생님은 생화학 검사실에서(생화학 검사실에서는 외부의뢰 검사에 대한 비용을 경리과에서 받아 보관하고 있음) 외부의뢰 검사비용을 받아 보호자분과 같이 내분비 연구실로 보내 주십시오, #내분비연구실에서의 sample처리 Blood를 EDTA tube 3ml에 3개 채취후 얼음에 채워 가져오면 냉장상 태로 centrifuge하여 plasma를 분리시킨후 sodium metabusulfate를 30-40mg정도 넣고 mix한후에 -20 에서 냉동시킨다. 의뢰보낼 때 ice box에 sample넣고 얼음을 채워 의뢰용지와 검사비 용을 환자 보호자에게 지참케하여 경희의료원 내분비 연구실로 보냅 니다.

1)당뇨병 혼수

1.저혈당

당뇨병 환자의 혼수중 가장 흔한 경우이다. 혈당이 50mg%이하에 서 대개 나타나며 증상은 교감신경계 항진 증상으로 발한, 빈맥, 진 전 (tremor),심계항진등이 나타나고 두통 및 어지러운 증상, 공복감 이 나타난다. 혈당이 30mg%이하에서는 의식소실을 일으키게 된다. 혈당이 30mg%이하로 의식장애가 온 경우 신속한 교정이 되지 않고 방치되면 저산소성 뇌 손상의 경우와 같이 영구적인 뇌손상을 유발 할 수 있어 응급치료를 요한다. 특히 나이가 많은 당뇨 환자나 자율 신경장애를 수반한 환자 에서는 발한,빈맥이 나타나지 않을 수도 있 어서 진단에 주의를 요한다. 일단 저혈당이 의심 되면 50% D/W 50cc (혹은 20%D/W 120cc)를 정맥혈 채혈후 바로 정맥주입한 후 5%포도당을 정주하면서 혈당 결과를 확인하고 +차후 치료 계획을 결정한다.

2.당뇨병 케톤산증(diabetic ketoacidosis)

제1형 당뇨병에서 흔히 나타나며 인슐린 치료의 중단및 감염, 스트 레스 상황에서 잘 발생되며 인슐린 결핍 상태에 의해 세포내 당질 수송이 저하되여 세포내 당 분 대사대신 지방질대사가 촉진되고 지방질분해가 촉진되어 과다한 케톤체 형성 및 산혈증을 일으키게되 어 생긴다. 고혈당에 의해 소변내 당 배설증가에 의한 고삼투성이뇨 의 결과 체내 수분 및 염분결핍이 수반되어 탈수 현상 및 저혈압이 나타나고 산혈증이 심해지면 Kussmaul호흡이나 아세톤냄새가 나타 나고 shock상태 및 혼수를 유발할 수 있다. 진단은 고혈당 및 혈중 케톤체증가를 확인하면 확진된다.(뇨의 케톤체는 장기간의 금식상태 에서도 나타날 수 있다.)

치료원칙은 먼저 shock를 치료하기 위해 다량의 수분과 염분공급을 하고 혈중 당분을 세포내로 충분히 흡수시켜 고혈당과 케톤산증을 없앨수 있는 충분한 인슐린을 공급하는 것으로 H/S이나 N/S을 1000-2000ml 빠른 속도로 정맥주사하여 이후 소변량을 보면서 수액 공급하여 보통 3-5L가 필요하다. 이때 연령이 많은 환자나 심장기능장애가 있는 환자는 갑작스러운 다량의 수액공급에 의해 일시적인 폐부종이 올 수 있으므로 필요하면 CVP를 monitoring하면서 수액공급을 하도록 한다. 인슐린은 혈당이 300mg%인 경우 우선 10-20단위의 RI를 근육주사후 시간당 RI 10U를 정맥주사하면서(IV dropping) 1시간마다 혈당을 측정한다. (예:N/S 500cc + RI 100U, 시간당50cc, 12-15gtt) 이때 시간당 혈당이 100mg%씩 저하되는 것이 바람직하여 2-3시간 관찰하여 혈당저하 속도가 충분치않으면 주입속도를 50%증가하고 2-3시간 관찰하고 역시 충분치 않으면 차츰 주입속도를 늘린다) 당이 300mg%이하로 저하되면 세포내 고갈된 당분을 충분히 주기위해 Dextrose를 같이 주어야하며, Dextrose와 insulin공급을 각각 따로 하면서 주입속도 를 조절하는 방법과 Dextrose와 insulin을 혼합하여 주는 방법이 있으며 전자가 원칙이나 IV line속도를 정확히 맞추지 않으면 혈당이 fluctuation되는 단점이 있다. 후자의 방법이 주입속도에 오차가 있는 경우도 비교적 안정된 혈당 변동을 나타내게 되는 편리한 점이 있으며 5%포도당액 1000cc(DW orDS)에 RI 20단위 혼합, 정맥주입하면서 혈당변동을 매시간 관찰하 여 혈당이 서서히 감소되어 100-200mg%범위에 있도록 5%포도당액 1000cc에 혼합한 RI량을 3시간마다 2-5단위 정도 증감한다. 혈당 100-200mg%에 도달되면 5%Dextrose 1000cc당 보통 RI 10단위의 혼합액을 정맥주사하여 혈당이 계속 이 범위에 유지되도록 한다. 혈중 electrolyte는 3시간마다 측정하여 칼륨이 증가된 경우는 보충하지 않으나 potassium이 정상이나 감소된 경우는 인슐린과 당분의 세포내 흡수시 potassium이 동시 흡수되어 계속 감소될 것이 예상되 므로 수액내에 보충해야 한다. 치료시작시 매 시간의 혈당, vital sign, 3시간마다의 electrolyte 결과, 동맥혈가스분석결과, 매시간 주입된 수액량과 인슐린 주입속도를 기입하는 Flow sheet를 만들어 환자 chart 맨 앞장에 붙여서 의사와 간호 사가 처치후 즉시 기록, 치료에 일관성을 기하도록 함이 필수적이다. 산혈증의 교정은 pH 7.0이상에서는 상기 치료로서 케톤혈증의 교정에 의한 산혈증의 호전을 기다리고 대개 Bicarbonate 주입없이 교정된다. pH 7.0이하에서는 Bicarbonate 주사를 요하여 현재 Bivaon주사약이 5%,20ml/ample로 1 ample당 1g(12mEq)로 Half saline이나 5탄당 수액제(X-tol, Maltose등)에 혼합주사 한다.(4-8 ample) 또한 케톤성 산증에서 흔히 관찰되는 감염의 문제가 없는지 check하고 동시에 치료해야한다.

3. 당뇨성 고삼투 비케톤성 혼수

(diabetic nonketotic hyperosmolar coma) 제2형 당뇨병에서 주로 나타나며 이 경우 인슐린 분비는 어느정도 유지되므로 고혈당은 있으나 지방질분해를 억제할 수 있는 인슐린이 유지되므로 케톤성 산증 은 없다. 고혈당에 의해 혈중 삼투압이 높아지는 고삼투성 혼수가 나타난다. 검사소견상 혈당이 매우 높고 (800-1000mg%) 혈중 sodium이 높아서 고삼투소견을 보인다. 치료원칙은 케톤성 산증의 경우와 유사하나 급속히 혈중 삼투압은 저하시키게되면 뇌세포의 삼투압 저하가 미처 따라오지 못하여 일시적으로 수분의 뇌세포내로 이동,뇌부종을 유발시킬수 있으므로 N/S 을 2-3L주입한 후에 Half saline으로 바꾸도록 한다.

2) 갑상선 질환에 의한 혼수

1. 갑상선 중독 발증( thyrotoxic crisis)

갑상선 기능 항진증이 심할 때, 특히 감염이나 수술등 스트레스가 겹칠 때 생기며 40 이상의 발열 및 심한 발한, 저혈압이 특징적인 소견이다. 피부가 비단처럼 부드러우며(silky skin), 혈관확장으로 따뜻하게 열감을 느낄수 있으며 빈맥 심계항진 및 구토, 설사, 혼수의 증상이 나타난다. 이학적 소견상 갑상선증대나, 안구돌출의 소견을 볼 수 있고 심방세동이 올 수 있다. 진단이 의심되면 갑상선호르몬 검사를 위해 채혈하고 탈수 및 저혈압 치료를 위해 충분한 수액공급을 하며 Propylthiouracil을 100mg씩 2시간 간격으로 투여하고 propranolol 40-80mg을 6시간마다 경구 투여한 다. (경구투여 불능시에는 2mg IV)갑상선호르몬은 부신피질 호르몬 대사를 촉진하므로 Dexamethasone 2mg을 6시간 마다 투여 보충해주며 체온하강을 위해 서늘한 곳에 옮기고 얼음주머니나 알코올마사지를 해준다. 항갑상선제제 투여후에 Lugol 용액을 투여하여 다량의 요오드제제에 의한 갑상선호르몬 분비감소 효과를 얻을수 있다. 심부전의 증상이 나타나면 Digoxin을 쓸 수 있다.

2. 점액수종성 혼수(myxedema coma)

갑상선기능저하증 환자가 추위노출, 감염, 수술등 스트레스나 안정제(sedative)복용시 나타나며 조기치료가 되지 않으면 치명율이 50%내외로 조기진단과 응급치료를 요한다. 서맥과 거친피부(coarse skin), 건반사의 더딘이완( delayed relaxation or DTR), 저체온이 나타나며 의심되면 갑상선호르몬검사를 위한 정맥혈 채혈 후 곧 Thyroxine을 100-200㎍을 정맥주사하고 이후 24시간마다 100㎍씩 주사한다. 정맥주사제를 얻기 어려울때는 L-tube를 이용하여 경구투여하나 흡수가 늦고 흡수량이 정확치 않는 단점이 있다. 아울러 부신기능저하가 동시에 있을 가능성을 고려하여 hydrocortisone(solucotef) 100mg IV후 6시간마다 25mg씩 정맥주사한다. 기도가 막히지 않도록 필요 하면 intubation을 해주고 저 체온을 막기위해 담요등으로 잘 덮어 보온하도록 하나 전기담요나 heating lamp를 사용한 가열은 금물이다.(대사촉진으로 전신상태를 악화시킴) 필요한 수액을 공급하고 감염등 수반 된 질환의 치료도 겸해야 한다.

3) 부신 피질발증

부신피질호르몬 부족상태의 환자가 과로, 감염, 수술 등의 스트레스가 있을 때 나타나며 오심, 구토, 복통의 증상으로 시작하며 심한 쇠약감, 혼수 및 shock이 오게되고 신속한 치료가 되지 않으면 사망하게 된다. 저혈당, 저나트륨혈증이 나타날 수 있으며 1차성 부신 피질기능저하증 환자는 검은피부(특히 palmar crease 및 gum의 pigmentation)소견을 보이며 2차성 부신피질기능 저하증환자는 갑상선기능이나 성선호르몬저하의 증상(액와 및 치모의 탈모등)을 같이 나타낸다. 진단이 의심되면 곧 cortisol과 ACTH측정을 위한 채혈 후 5%Dextrose saline을 정맥주사하여 당분과 염분을 공급하고 Hydrocortisone 100mg IV후 시간당 10mg씩 정맥주사한다.(예 5%D/S 1000cc에 solucotef 100mg을 혼합, 2000ml/day 정주)

#최초로 발견된 신부전 환자 standing order 1. SLS LP GD #v/s q hr #I/O(qd), Bwt(qd) #ambulation 2.LAB #CBC c diff and ESR(anemia시 study) #S-electrolyte #SMA 19 c lipid profile #Chest PA, KUB #RUA c micro #ABO Rh typing #ANA #VDRL #HBs Ag/Ab, HBc Ab #OPH consult #24hr Urine study(Cr, Ccr, Na, K, Protein,Osm) 그외 검사 항목(필요시만 시행) #ABGA #Spot urine (osmorality, Na, Cr) : ARF 원인 감별 #Oral GTT : 당뇨 의심시 #Insulin, C-peptide(Fasting, 2PPB) #Fe,TIBC, Ferritin : 신기증 감소에 부적절한 빈혈 #USG : 양측 신크기 측정 #DTPA-GFR #Nerve conduction velosity :요독성 신경증 의심시 #PTH(RIA) #Both hand ap & oblique, skull ap & lat #bone densitometry : 요독성 골이영양증 의심시 #ANCA : Necrotizing vasculitis의심 #Anti-GBM autoantibody : Goodpasture's syndrome의심 #Anti-dsDNA :lupus GN 의심 #ASO, CRP : Post strep GN의심 #Cryoglobulin :cryoglobulinemic GN의심 #C3, C4 #Ig A, G, M #RA factor #신생검 <APN admission order> 1.GD #v/s q 6hr #I/O(qd), Bwt(qd) #BR 2.LAB #CBC c diff and ESR #S-electrolyte, BUN/Cr #SMA 19 #Chest PA, KUB #RUA c micro #Urine G/S, C/S, C/S #Blood culture/S *3(fever 있을&#46468; #USG 3.A-NS 2000 ml IV 4.A-cetrazol 3.0g #3IV(AST) (qd) 5.A-Tobra 60mg(1mg/kg) mix IV q 8hr (qd) NS 20ml

< CRF order > 1. CAPD: peritosol exchange qid qd(1.50, 4.25 각각 2번씩) 2. HD: 보통 주 3회 실시(residual renal funtion이 있으면 줄일 수) 3. T-CaCO3 6T #3PO T-BCOM 1T #1PO Folic acid 1T #CRF의 Anemia 1.Finding: normocytic normochromic anemia 2.Tx 1)Transfusion: Hct < 30% 2)Erythropoietin Tx: Guideline -Ix: Hct <30% -CIx: malignant HTN -dosage: 110-120 u/wk -route: sc가 iv보다 좋다. -치료전 검사:ferritin,iron,TIBC -치료후 반응검사: Hb/Hct q wk s-iron,ferritin,TIBC q month #BUN/Cr ratio감소 1)Low prt. Diet (due to starvation, Renal failure) 2)Repeated dialysis;→urea는 Cr.보다 ECF 밖으로 더 diffusion 3)SIADH;tubular secretion of urea 4)Hepatic insufficiency 5)Rhabdomyolysis; muscle Cr.증가 6)CRF 7)Phenacemide therapy creatine → creatinine을 촉진. 8)Hyperammonemia, inherited #.NEPHROTOXICITY LIMITS THE CLINICAL UTILITY OF AMINOGLYCOSIDES.

• Risk factors for Aminoglycoside nephrotoxicity

A. Drug-related 1, Dose Duration Dosage regimen 2, Prior aminoglycoside treatment 3, Choice of drug 4, Associated drugs Diuretics Cyclosporin Cisplatin Amphotericin B. Patient-related 1, Age 2, Prior renal insufficiency Hepatic insufficiency 3, "Critically ill" Patient-sodium-volume depletion 4, Other causes #DDx Diabetic nephropathy/other glomerular dz 1)Duration; 8년 이상 (GFR 1ml/month씩 감소) 2)Eye change;retinopathy→1-2년 내 nephropathy 3)DM이 improve→RUA finding이 improve 4)ABs 쓸때 GFR 계산공식 남자; Body Wt(kg) (140-age) 72 serum Cr.(mg/dl) 여자; 0.85 남자 *Diabetic nephropathy & HT일때 ACE inhibitor를 쓰면 좋은 이유 1,Glucose regulation is unaltered 2,Renal function is protected 3,Proteinuria is reduced *Hyperphosphatemia 원인 1)phosphate trapping 2)Rabdomyolysis 3)cardiomyopathy 4)Respiratory insufficiency 5)Met. acidosis 6)Nervous system dysfunction 7)skeletal demineralization 8)RBC, WBC dysfunction 치료;1,우유 2,Gelfos;colloidal aluminum phosphate #Dialysis Ix. 1)Acute; 1,Uremic synd. 2,Hyper K 3,Acidosis 4,Fluid overload & pul.congestion 5,Cr. level; 12mg/dl이상 6.pericarditis 2)Chronic; Cr. clear; 10ml/min 이하 3)HD의 적절도 평가 *Kt/V > 1.2 (K:투석막의 청소율, t:투석시간, V:urea분포용적으로 체수분용적으 로 계산) 공식:0.04PRU - 1.2 (PRU(percentage of reduction urea)) Pre-HD urea - Post-HD urea

*TAC urea < 50mg/dl 4)HD의 Cx -Hypotension -muscle cramps -N/V,Headache -Disequilibrium synd -Allergic reaction -Cardiac tamponade,Arrhythmia,seizure등 5)Vascular access formation -temporary: Rt IJV > Rt EJV > Lt JV > Subclavian v -Permanent: Ccr <25ml/min 또는 s-Cr >4mg/dl 또는 1년내에 투석할 필요성이 있는 경우에 준비하도록 권유 AVF: non-dominant arm 의 wrist(radial-cephalic)>elbow(brachial cephalic) AV graft :Cuffed tunneled central venous catheter #Renal failure indecis Ucr * Vol = GFR * Pcr Una * Vol = K *GFR *Pna (K=FEna) (반드시 24시간 소변을 받아 검사할 것) <Hematology> # ECOG Performance Status Scal> Grade Level of activity 0 Fully active, able to carry on all predisease performance without restriction (Karnofsky 90-100%) 1 Restricted in physically strenous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g.light house work, office work (Karnofsky 70-80%) 2 Ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work activities ; up and about more than 50% of waking hours (Karnofsky 50-60%) 3 Capable of only limited self-care, confined to bed or chair more than 50% of waking hours (Karnofsky 30-40%) 4 Completely disabled; cannot carry on any self-care ; totally confined to bed or chair (Karnofsky 10-20%) Commonly Used Chemotherapeutic agents들의 부작용 A. ANTIMETABOLITES 1.Cytarabin(ara-C) : Propound myelosuppression Oral mucositis Neurotoxicity-Cbll & Cbr toxicity Cholestatic jaundice Conjunctivitis 2.Methotrexate(dihydrofolate reductase inhibitor) : 주로 신장으로 배설되므로 신기능 이상시 용량의 조절이 필요함. : Hepatotoxicity, idiosyncratic pneumonitis :100mg/m2이상 사용시 Leukovorin(reduced folate)을 투여한다. 3.Hydroxyurea(ribonucleotide reductase inhibitor) : Predictable leukopenia를 유발 - 투여중단하면 회복된다. B. PLANT ALKALOIDS 1.Vinca alkaloid 1) Vincristine - Neurotoxicity(peripheral sensory neuropathy a/o autonomic neuropathy)

• non-myelosuppressive
• dose-limiting

2) Vinblastine - marrow hypoplasia (dose limiting) 2.Taxane 1) Paclitaxel - infusion시 hypersensitivity reaction을 일으킬 수

• peripheral neuropathy, alopecia - common

C. TOPOISOMERASE INHIBITORS

• serious complication - secondary leukemia

1.Anthracyclines(topoisomerase II inhibitor) 1) Daunorubin, Doxorubicin : Myelosuppression, GI toxicity : severe vesicants로서 extravasation시 local tissue necrosis를 일으킴.(주의) : Cumulative dose-dependent cardiotoxicity 총 투여량이 500∼550mg/m2을 넘지않도록 주의한다.(irreversible change) 2.Epipodophyllotoxin(topoisomerase II inhibitor) 1) Etoposide luekopenia : dose-limiting toxicity 정주시 fever, hypotension, bronchospasm, 드물게 anaphylaxis 발생할 수 있음(1시간 이상투여) 3.Other 1) Mitoxantrone : marked myelosuppression을 일으킴 : 일생동안 125mg/m2 투여받은 경우 cardiomyopathy의 위험성 증가 D. ALKYLATING AGENTS

• Gonadal injury

men - azoospermia women - amenorrhea & ovarian atrophy

• Secondary leukemia - incidence는 약 2%

(모든 alkylating agent가 동등한 leukemogenic effect를 나타내지는 않는다.) 1.Classic 1) Busulfan : toxic to myeloid stem cell prolonged bone marrow hypoplasia유발 : 드물지만 interstitial pneumonitis와 pulmonary fibrosis유발 2) Cyclophosphamide(Cytoxan) : potent immunosuppressive agent : high dose에서 acute MI를 일으킬 수 있다.(주) : hemorrhagic cystitis유발- adequate hydration과 bladder protectant(mesna)사용으로 예방 : Alopecia - common 3) Melphalan : 아미노산 phenylalanine 유도체 : most leukemogenic alkylating agent중의 하나 : 드물게 pulmonary fibrosis를 유발함. 4) Thiotepa 5) Ifosfamide : analogue of cyclophosphamide - less myelosuppressive but more urotoxic (항상 mesna를 병용투여한다.) 2.Platinum compounds 1) Cisplatin : nephrotoxicity가 심하므로 주의를 요함. : nausea & vomiting - severe : sensory neuropathy & hearing loss-common : modest myelosuppression : Hydration - 용량이 40mg/m2이상일 경우 필요 하다. 2) Carboplatin : cisplatin에 비하여 toxicity는 적지만 골수억제는 더 심하다. E. ANTITUMOR ANTIBIOTICS 1.Bleomycin : little myelosuppressive effect : serious toxicity - chronic interstitial pneumonitis (cumulative dose가 200U/m2를 초과하지 않도록 주의한다.) 2.Mitomycin C : delayed myelosuppression(nadir 4-6주에 발생) F. 기타 1.L-asparaginase : 처음 투여시 hypersensitivity나 anaphylaxis를 유발할 수 있다. : hepatotoxicity, pancreatitis, thrombosis 유발가능 2.Procarbazine : peripheral sensory neuropathy,change in mood : nausea & vomiting - severe #Cancer pain control 1.경한 통증 T-ACETA 2T(600mg) q 6hr T-BRUFE 3T(600mg) q 6hr 2.중등도 통증 T-CODET 1.5T(30mg) q 6hr(max 360mg/day) or T- CODET 1.5T + ACETA 1.5T q 4hr 3.심한 통증 T-MS contin 1T - 2T(30-60mg) #2PO A-Morphin 3mg q 4hr #Antianemic 1)Feroba(Ferrous sulfate 256mg(80mg Fe++)) 경증(Hb>10); 1T #1po(qd) 중증(Hb<10); 2T #2po(qd) (실제로는 3-4T#4PO 필요함) :Hb 정상후에도 1-3개월간 추가 보충. 2)Ferrum pola ;Ferric hydroxide(35mg%) Folic acid 350mg ;용량은 Feroba와 동일 3)T-HEMOQ 2 #2PO #Antibiotics schedule for neutropenic patients 1. A-Fortum 1.0g # 1 IV q 8hrs A-Amikin 250mg # 1 IV q 8hrs N/S 100ml 2. No 1 사용 3일에도 반응없으면, A-Tiena 1.0g # 1 IV q 12hrs N/S 100ml A-Cycin 200mg # 1 IV q 12hrs 3. No 2 사용 3일에도 반응없으면, A-Vanco 1.0g # 1 IV q 12hrs N/S 100ml A-Azact 1.0g # 1 IV q 12hrs 4. No 3에 Amphotericin B 추가 5. Amphotericin B 에 반응없으면, IV Globulin사용 고려함. #IV Globulin 1) Indication

• 면역기능 정상인 환자

-중증감염이 확인되어 2종이상 항생물질을 최적기간(적어도 4-7일간) 사용하여도 효과가 없는 경우 -감염증의 증상 및 증후가 지속되면서 wbc1,500/mm2 이하이거나 Granulocyte 1,000/mm2 이하인 경우

• 면역기능 저하된 환자

-면역억제요법 또는 항암제를 투여중인 환자의 감염증으로 항생제,항 균제 및 항바이러스제등에 반응하기 어려운 경우 -이식환자(골수이식, 신장이식등)로써 감염 위험이 있는 경우 -AIDS등 면역기능(세포성면역이나 체액성면역)이 현저히 저하된 질환 에 합병된 감염증으로 통상적인 치료방법으로 호전되지 않는 경우 2) Use *일반적인 경우: 400mg/kg #1 IV for 4-7days *BMT: 500mg/kg #1 IV each other weeks for 3 months thereafter 500mg/kg #1 IV per 1 month for 6 months #Antithrombin III 1) Indication -선천성 AT-III deficiency -후천성 AT-III deficiency :중독,간염,대상부전 간부전증 등에 의한 급성간부전증 폐혈증,다발성 외상, 양수색전증에 의한 급성 간부전증 혈액 투석,집중 치료 혈장 반출법 2) Use

• 성인(소아 이상) ; after skin test(9mm < 직경)

' 초회 용량:1,000u #1 IV ' 유지 용량:500u #1 IV q 6hrs for 3-5days

• 신생아: 250u #1 IV q 8hrs

3) DIC 진단 기준 Plasma AT-III < 22mg/dl(70%이하) PLT count < 100,000/ul PT >3sec or aPTT >5sec FDP(+), D-dimer (+) fibrinogen < 150m/dl #Ganciclovir 1)Indication CMV retinitis in immunocompromised individuals with AIDS CMV pneumonia in marrow transplant recipients AIDS Organ transplant recipients with CMV colitis, pneumonitis, multiorgan involvement bone marrow transplant patient with IVG or CMV hyperimmune globulin 2) Use Induction therapy :5mg/kg q 12hrs for 14-21days NS 20ml maintenance regimen :6mg/kg/day for 5days every week NS 20ml or 5mg/kg/day every day NS 20ml <기타> #Ureterolithiasis로 인한 colicky pain A- SPAMO 1A c 20% D/W 20cc mix IV A- 5D/S 1000ml - SPAMO 2A #Cholinesterase inhibitor insecticides 1)종류;1,organic phosphates ; parathion, malathion 2,carbamates 2)Mechanism. Cholinesterase-Organic phosphate :phosphate와 phosphate esterase bond 형성

autonomic ganglia에 위치하는 receptor) ;muscle twitching, fasciculation weakness, flaccid paralysis *muscarinic effect(M1;central autonomic gang. M2;N-M junction에 위치) ;N/V, diarrhea, involuntary defecation & urination, salivation, biurred vision sweating, lacrimation <그외> cardiac arrhythmia, pul. edema 3)Tx. 1,General;O2;artificial ventilator, suction Tx. of convulsion c diazepam, phenobarbital 2,Specific *Atropine(CNS, parasym, effect를 감소) (0.5mg/A) 3-4A/10min을 parasym. manifestat이 없어지고 atropinization sign,xerostomia mild tachycardia가 나타날때 까지 쓴후 천천히 D/C 시켜나간다. ex)2A/10min, 2A/30min, 2A/1hr (보통 total 700-800 A이 소요된다.) *Paralidoxine(PAM);500mg/A (autonomic ganglionic activation, RP, neuromuscular paralysis, 특히 Resp. paralysis막기위해)

<주의; atropinization을 먼저 한 후 start> i)5% D/W 1l + PAM 2A (1.0gm) mix IV ii)PAM 2A + 5DW 500ml mix IV for 30mins (8-12hr마다 4번까지 쓸 수 있다.) #Bell's palsy T-PDL 60mg/day x 10day 그후 매일 5mg씩 tapering #Generalized seizure시 Dilantin 1)loading; A-N/S 150cc mix IV -Dilantin 1000mg for 30min 이상 2)maintenance; T-Dilantin 300mg(3T) #3po or A-Dilantin 300mg #1 IV #Gouty arthritis 1,Acute; 1)NSAID;choic→indomethacin (25mg/T) 50mg q 6hr x O2D 50mg q 8hr x O2D 25mg q 8hr x O3D 2)Colchicine 10.6mg/T oral 2T #1 po "stat" 1T-2T q 2hr until Sx. relieve GI toxicity 16T(24hr 내)까지 썼을 때 3)Steroid → PDL 40-60mg 1),2)썼을 때 2, Interval 1)Allopurinol; 300mg # 1po(qd) 2)Probenecid (uricosuric agent) → 500mg #1po(qd) 1.5gm #3po까지 쓸수 있다. #Scleroderma 치료 1,Penicillamine 150-250mg/day for initial week 300-500mg/day for next 4week →그 후부터는 Dose 조절하면서 mintenance #Cbr. infartion시 management 1,NPO →Soft(BP증가시;SLS) *head elevation 30도 *O2 supply 21/min -31/min *ABR 2,Labs s-osm, s-electrolyte (qd) 3,Fluid; 5% D/S 1500-2500ml 4,A-Mannitol or A-cerol 5,A-Dexamethasone 10mg IV (loading) A-Dexamethasone 20mg #4 IV (qd) A-Urantac or Curan 4A #4 IV (qd) A-BSV 4A #4 IV (qd) 6,T-Yongshim 3T #po (qd) 7,T-PASA 3T #3po (qd) PER75 3T 8,T-Ticli 2T #2po (qd) #.Acute cbr. infarction 1)Urokinase (Total; 300만 U) 1, loading;urokinase 20만 u bolus mix IV 20% D/W 20cc "slowly" 2, maintenance;urokinase 280만 u mix IV N/S 1l q 14hr *standard indicator TT측정→Basal & 1hr마다 F/U동안 basal의 2배가 되면 gtt수는 1/2로 2)Flaxiparine(low molecular heparine) 1A #1sc (qd) x 5-7Ds *indicator; PTT 3)(5일째) Wafarin 1T #1po (첫 3일은 Flaxiparine과 같이 쓸것) *indicator;PT basal의 2배 이상이면 용량은 1/2로 감소시킴

<NEPHRO> 1. BUN/Cr ratio감소. 1)Low prt. Diet (due to starvation, Renal failure). 2)Repeated dialysis;urea는 Cr.보다 ECF밖으로 더diffusion 3)SIADH;tubular secretion of urea. 4)Hepatic insufficiency. 5)Rhabdomyolysis; muscle Cr.증가. 6)CRF. 7)Phenacemide therapy. creatine creatinine을 촉진. 8)Hyperammonemia inherited 2.Nephrotoxicity of Aminoglycosides. ( Risk factors for Aminoglycoside nephrotoxicity ) A. Drug-related 1, Dose Duration Dosage regimen 2, Prior aminoglycoside treatment. 3, Choice of drug. 4, Associated drugs. Diuretics. Cyclosporin. Cisplatin. Amphotericin. B. Patient-related 1, Age 2, Prior renal insufficiency Hepatic insufficiency 3, "Critically ill" Patient-sodium-volume depletion 4, Other causes 3. DDx Diabetic nephropathy VS other glomerular dz 1)Duration; 8년 이상, (GFR 1 ml/month씩 감소) 2)Eye change; retinopathy 1-2년 내 nephropathy 3)DM이 improve RUA finding이 improve. 4)약물 사용시 GFR 계산공식. 남자; Body Wt(kg) (140-age) 72 serum Cr.(mg/dl) 여자; 0.85 남자 <Medical Recording> *Introduction 1. C/C. 1, onset: 2, by: 3, at: 2. Past medical Hx. & social Hx. 3. Family Hx. 4. P.I. 5. ROS. 6. Physical exam. 7. Imp.) R/O) DDx) 8. Plan. 9. Labs. 10. Progress note S; O; A; P; *Past med. Hx. 1, childhood illness. 2, adult illness.(Pul TBC, DM, HNP) 3, OP. & hospitalization Hx. 4, injuries & accident Hx. 5, allergies (drugs, food, otc) 6, bleeding tendency. *Social Hx. 1, Habits 1)Diet:(coffee, ) 2)alcohol drinking. 3)cigarette smoking. 4)exercise. 2, Current med. sedatives, hypnotics, antihypertensive. 3, Occupation. *OB&GY Hx. 1, GPLA 2, LMP(EDC), Gestational age. 3, Menstruation Hx. (interval, duration, amount dysmenorrhea.) *Pediatric Hx. 1, NSVB(or C/S), birth weight c full term.1st baby 2, breast milk feeding. 3, vaccination Hx. *ROS General; General weakness, Fatigue, Fever/Chilling, Itching sensation, Wt. change(wt. loss) HEENT Head ; Headache, Dizziness, Vertigo Eye ; Blurred vision, Acuity of vision, Photophobia. Visual disturbance, Excessive lacrimation. Ear; Acuity of hearing, Tinnitus Nose; Throat;Sore throat Chest; Cough, Sputum, Expectoration, Dyspnea, Orthopnea, PND, Chest pain, Palpitation, Claudication, Hemoptysis. Abdomen; Hematemesis, Appetite, Anorexia, Nausea/Vomiting, Belching, Dysphagia, Dyspepsia, Sensation of fullness, Epigastric pain, Abdominal pain, Diarrhea, Constipation, Hematochezia, Melena GU; Dysuria, Frequency of urination, Incontinence, Hematuria, Nocturia, Cloudy of urine Back & Ext; Back pain, Syncope, Numbness, Tingling, Paresthesis *Physical Exam. 1, BP & V/S 2, General appearance(G.A.) c Mental status(M/S) 3, Skin 1)Turgor 2)Moist(Dry)/Warm(Hot, Cool) 3)Rash/Petechiae/Eczema/Jaundice Cyanosis/Pallor 4, HEENT & Neck. Malar flush Normocephaly Icteric sclera/Anemic conjunctiva/VA OD), OS) Otorrhea/Ear tenderness Rhinorrhea/Epistaxis Dehydrated tongue/Tonsillar hypertrophy Throat injection Cervical L/N palpation/JVE 5, Chest. Well symmetrical expansion s subocostal retraction Regular respiratory rhythm Percussion(resonance & dullness) Vocal fremitus JVP/Arterial pulsation(carotid, femoral radial, post. tibial, dorsalis pedis a. ) PMI(point of maximal impulse) Thrill CBS s r /RHB s m 6, Abdomen. Soft & flat Bowel sound(Normoaudible, hypo, hyper) Tenderness/Rebound tenderness Percussion(tympanic, dullness) ;Fluid shifting, shifting dullness Abnormal abd. mass or organomegaly 7, GU sys. 8, Back & Ext. CVA tenderness/Pretibial pitting edema Clubbing/Tremor <INFECTION> 1. Antibiotics 1) 3세대 cepha. 중 cefamandol, cefotaxime moxalactam등은 VIT K1을 1회/week 주어야 함. 2) MIC(maximal inhibitory concentration)이 1-2회 정도이 면 susceptible하다고 볼 수 있다. 3)Quinolone G(-) enterococci & rod에 Good 그러나 S.pneumoniae는 Archilles Tendon이 의심될때는 쓰지말것. ★ Antacid와는 combine해서 쓰지말것 (H2 antagonist는 괜찮음) 2. Meningitis order ⑴.NPO # I&O, ABR, Head elevation 30도 # O2 supply after BGA # L-tube insertion ⑵.Labs # CBC c diff., PLT (qd) # s-electrolyte (qd), VDRL # spinal tapping after emergency brain CT ⑶.Fluids A-5% D/S 1500-2000ml (1500ml 처음 이틀동안) A-15% mannitol 150ml IV for 30min ⑷.A-Cefotaxime 2.0 gm #1 IV q 4hr (qd) (AST) ⑸.A-Urantac 4A #4 IV (qd) ⑹.T-MYLAS 40 ml #4 PO (qd) ⑺.T-INAH 400mg(4T) RIFA6 600mg(1T) #1 PO(via L-tube) (AC) (qd) MYAMB 800mg(2T) PYRA5 1.5gm(3T) PYRID 50mg (1T) ⑻.A-DEXAS 10mg IV 3. Meningitis 분류 Ref) Adult ( >15yr) 1, str. pneumonia (30-50%) 2, N.meningitidis (10-35%) Children(1month-15yr) 1, H.influenzae (40-60%) 2, N.meningitidis (25-40%) Neonates ( <1month) 1, G(-) bacilli 2, Streptococci 1)Pneumococcal & meningococcal 1,Penicillin; 2천4백만 u /day # 12 IV (qd) (2hr 마다) 2,Ampicillin; 12gm/day # 12 or 7 IV (qd) (q 2hr, q 3hr) IF) PC allergy Chloramphenicol; 4-6g/day PC resistant; cefotaxime ceftriaxone 2)H.influenzae 1,chloram. 4g/day + Ampi. 12gm/day 2,ceftriaxone; loading 75mg/kg maintenance 50mg/kg 3,cefotaxime 3)Enterococcal (E.coli, Klebsiella, Proteus) 1,PC 2,AP + GM 3-5mg/kg (q 8hr) 3,cefotaxime; 12mg/day (q 4hr) #6 IV (pseudo. Acinetobacetr때는 쓰지 못함) *Initial Tx. of adults c G(-) bacillary Meningitis

+ aminoglycoside (GM or TM) 4)Tbc meningitis

PZA(40mg/kg), ETH→BBB통과 가능 T-INH 600, RFP 600, EMB 1.0g -PZA 2.0g A-SM 1.0gm # 1IM (AST) (5일/week)

5)기간: pneumo.→10-14일후 F/U CSF 후 D/C entero.( G(-) bacilli) → 3wk 6)그외 i)IICP감소시킬; Mannitol 0.25-0.5g/kg (20-30분 이상) Dexa(10mg IV) 20mg #4 IV) ii)첫 24-48 hr; Fluid restriction (1200-1500ml/day) 4. Anaerobes 1)균주; Chest;peptostreptococcus Abdomen;B.fragilis 2)MED(특히, intraabdominal sepsis일때) aminoglycoside + gold standard 1,Metronidazole i)loading; 15mg/kg → 1hr 이상 (Fluid에 mix) 6hr후 ii)maintenance; 7.5mg/kg for 1hr q 6hr (보통 5% D/W 100ml mix IV Metro 500mg(1A) q 6 hr 2,Clindamycin (300mg/v) 600mg # 1IV q 8hr 300mg # 1IV q 6hr (PO로 쓸때는 300mg # 1po q 6hr 5. Antipseudomonal ABs 1)ACOPEX 12-16gm # 4IV + Tobramycin 60mg q 8hr 2)Fortum (ceftazidine) 3.0-4. Ogm # 3IV + Tobra or Amikin 250mg q 8hr 3)Ciprobay (100mg/50ml/vial) 100mg # 1IV q 12hr 6. Herpes Zoster 1)A-5% D/W 1000ml mix IV -ZOVIR 3A 20 gtt/min x 03-05Ds 2)T-ZOVIR 6T 3 PO x 07Ds TELDA 3T PRIMA 3T TRIDO 3T 3)O-ZOVIR 20g 7. Staphylococci sepsis ;Vancomycin (15mg/kg q 12hr) 500mg mix IV 5% D/W 100ml 25 gtt/min q 6hr 8. Candidiasis (steroid induced candidiasis) 1)Sporanox 1T # 1po (qd) 2)Mycotin 10T # 9. Coagulopathy유발 ABs 1)Cefomandole, cefoperazone, cefotetan Maxalactam 2)N-MTT side chain (N-methylthiotettazole) →Vit K dependent clotting factor합성 방해 3)PT montoring → Vit K 투여 10. Typhoid fever Abs 1)Chloramphenicol →2주간 (250mg/T) ;3.0-4.0g/day # 4po (or 50mg/kg/day) →afebril해지면 (보통 치료 5일후) 2.0gm/day # 4po (or 30mg/kg/day) →or Ulfamycin (thiamphenicol) 250mg/T 동일 용량 2)Amoxicillin → 2주간 ; 4-6g/day # 2-4 or 100mg/kg/day Ampicilline (IV) ; 8g/day #3-4 IV or 200mg/kg/day 3)Bactrim(400mg/T) 4T # 2po or 80mg 2주간 4)Ceftriaxone (75mg/kg/day) # 4 IV 05Ds →typhoid fever 환자가 CNS sx, DIC 증거가 있으면 Dexamethasone을 쓸것 <GI> 1. abdominal pain 1)order 1,Check the V/S 2,Labs 3,X-rays simple abd(F/U) 2)medication 1,Buscopan: 10mg/Tab;T-SPARI 6T (or Spamon comp: T-SPAMO) Buscopan-comp: 10mg/Tab;T-BANST 6T #3po 2,Baccidal: 100mg/Tab;T-BACCI 3T x02D 3,Normo pow: 1g T-NORMP 3 4,injection Buscopan: 20mg/Amp A-BUSCO 1A Buscopan comp:20mg/Amp A-BUSCC 1A c Spamon comp: 2ml/Amp A-SPAMO 1A 20% D/W 20cc mix IV(slowly) 2. Ureterolithiasis로 인한 colicky pain A- SPAMO 1A c 20% D/W 20cc mix IV A- D/W5 500ml - BCOM 2A - ASCOR 2A mix IV - SPAMO 2A *Liver 1,intercostal scan을 꼭 확인 2,Fatty liver와 Mass와 DDx할것 *Fatty liver Hyperechogenic, fine parenchymal -심부에는 Hypoecho *Hepatitis; Ground glass app. *CLD 1,Margin blunting 2,Vascular architecture감소 3,Splenomegaly & Hepatomegaly 4,Inhomogenous echo. *LC; 1,ascites, 2,irregular surface 3. LC c Ascites 1,SLD SD or GD # Bed rest # I/O, Body Wt, abd. circumference(Daily) 2,Labs CBC c diff., PLT, PT, SMA-12 c BUN/Cr(1회/1주) s-electro. 3,Fluid;Daily 10% D/W500ml mix IV Hepamerz 2A or fluid D/C 4,T-Spironolactone 100mg #4po 5,T-Lasix 40mg #2po 6,Paracentesis(if, 1, Dyspnea 2,No therapeutic response) 4. Antianemic 1)Feroba(80mg Fe++) 경증(Hb>10); 1T #1po(qd) 중증(Hb<10); 2T #2po(qd) :Hb 정상후에도 1-3개월간 추가 보충. 2)Ferrum pola ;Ferric hydroxide(35mg%) Folic acid 350mg ;용량은 Feroba와 동일 5. UGI bleeding시 S-B tube insertion 1)L-tube와 같이 넣는다;function test 2)Stomach Ballooning에 350cc air 넣은후 clamping ;분문부에 걸리도록 서서히 당긴다. 3)Esophagus는 Manometry로 35-40mmHg를 유지 4)12시간동안 position유지.(6hrs마다 지혈여부 확인) 머리 높이를 유지, 추를 단다. 5)If 24hrs 이상이 되면 다른방법으로 넘어가야 6. UGI bleeding시 1)Pitressine(vasopressin 20u/A) 1,loading;pit. 20u mix IV for 10min 20% D/W 20ml 2,Maintenance(0.2-0.4 u/min) i)pit. 200u mix IV 10gtt/min 5% D/W 500ml ii)pit. 300u mix IV 5gtt/min 5% D/W 500ml mix IV 5gtt/min iii)pit. 200u mix IV 5gtt/min 5% D/W 500ml 2)(pit 주는 동안) T-Nitroglycerin 1T #1 SL q 2hr (sys. BP가 100mg이하면 D/C) 3)(Acute bleeding시) T-Inderal 40mg #2po (qd) ;B-차단 ;심박출량 감소, 상대적인 a-상승효과 ;내장계 혈관 수축 ;문맥압 감소 ;정맥류 출혈 방지 심박동수를 25%정도 감소 시킬수 있는 용량은 하루 2회 지속적으로 사용시 7. Cholinesterase inhibitor insecticides 1)종류;1,organic phosphates;parathion malathion 2,carbamates 2)Mechanism. Cholinesterase-Organic phosphate :phosphate와 phosphate esterase bond 형성

autonomic ganglia에 위치하는 receptor) ;muscle twitching, fasciculation weakness, flaccid paralysis *muscarinic effect(M1;central autonomic gang. M2;N-M junction에 위치) ;N/V, diarrhea, involuntary defecation & urination, salivation, biurred vision sweating, lacrimation <그외> cardiac arrhythmia, pul. edema 3)Tx. 1,General;O2;artificial ventilator, suction Tx. of convulsion c diazepam, phenobarbital 2,Specific *Atropine(CNS, parasym, effect를 감소) (0.5mg/A) 3-4A/10min을 parasym. manifestat이 없어지고 atropinization sign,xerostomia mild tachycardia가 나타날때 까지 쓴후 천천히 D/C 시켜나간다. ex)2A/10min, 2A/30min, 2A/1hr (보통 total 700-800 A이 소요된다.) *Paralidoxine(PAM);500mg/A (autonomic ganglionic activation, RP, neuromuscular paralysis, 특히 Resp. paralysis막기위해)

<주의; atropinization을 먼저 한 후 start> i)5% D/W 1l + PAM 2A (1.0gm) mix IV ii)PAM 2A #1 IV for 5mins (8-12hr마다 4번까지 쓸 수 있다.) 8. Liver cirrhosis c Hepatic encephalopathy 1)NPO→SOW→Low prt LD→LP.SD→LP.GD→HP.GD #I/O(Daily) if indicated, I/O c hourly U/O 2)Labs & studies #CBC, s-electro, BGA (qd) #S-NH3 3)A-10% D/W 500ml-1l mix IV(qd) -Hepa-Merz 2A-3A 4)A-Pamisol 250-500mlIV (qd) 5)A-L-arginine 8A #4IV (qd) 6)A-Urantac 3A #3IV (qd) 7)T-Mylas 8P #4po (qd) 8)T-Lactulose 20-30ml q 20min until diarrhea after diarrhea, 120ml #4po (qd) if, stable, 80ml #4po (qd) 9)Retention enema O-Neomycin 2.0gm mix retention enema -N/S 200ml after tap water enema (bid),(qd) O-Lactulose 120ml mis retention enema -N/S 200ml after rap water enema (bid),(qd) 10)T-CITIO 3T 9. Gramoxone DI 1)Fuller's earth 1,Fuller's earth 120gm #1po N/S 800cc 2,Mannitol(15%) 200ml po 3,N/S 200ml #1po q 2hrs Fuller's earth 30gm

2)Foxolin 4.0gm #4IV(AST);qd 10. Mushroom poisoning(Amanita species) :Parasympathomimetic alkaloid muscarine Tx)Atropine 1-2mg q 30min 사망원인)1, hepatic necrosis, 2, ARF 11. Protozoa inf. 1)Metronidazole (500mg/A) 15mg/kg q 6hrs(보통 1g q 6hr) →Praziquental 2,1/2T 12. Cancer pt PO med TREST 2T(1-0-1) TRIDO 2T BEARS 3T MXL 3T *DDx Tbc military와 Pneumonia 1)Miliary Tbc;PaO2감소, WBC 증가, but, V/Q mismatching이 거의 없다. 2)Pneumonia;PaO2많이 감소, WBC증가, V/Q mismatching이 심함. *Three "hypovolemic hormone" Renin Norepinephrine→hypovolemia시 증가되는 hor. ADH *Diabetic nephropathy & HT일때 ACE inhibitor를 쓰면 좋은 이유 1,Glucose regulation is unaltered 2,Renal function is protected 3,Proteinuria is reduced 13. Stool studies(특히 diarrhea시) 1)Stool exam. c OB 2)Stool microscopy;RBC, WBC 3)Fresh stool for amebiasis 4)Stool culture c S-S media 5)Widal test 14. Leptospirosis A-Doxycycline 200mg #2 IV(AST) (qd)보통 1주일 Tsutsugamushi dz. T-Doxycycline 200mg #1 po (100mg/T) 15. DIC때 1)ffp; 1 pint/10kg (FFP 1pint=150ml)

2)FOY(100mg/A); 30mg/kg/day (보통 15A) 3)Fraxiparine 2A #3 sc Heparine 16. CAVH orders 1)I/O check q 1hr for 6hr 2)Heparine loading; No maintenance heparine; 1000u/hr protamine sulfate; 10mg/hr 3)Replacement solution N/S 1l + CaCl2 2A Half saline 1l; Bivon 2A 4)UFR; 300ml 5)R. Solution

For 1hr during 6hr →이후 4hr 마다 16-1. 1,Heparine & Protamine sulfate 1)N/S 1l + Heparine 2만U→irrigation of all system before setting. 2)N/S 500ml + Hep. 2만U(400u/cc) (N/S 200ml + Hep. 2만U→100:1) →시간당 2000 U가 필요 5cc/hr로 injection pump를 setting 3)처음엔 N/S 1l + Hep. 2만U로 all systen을 irrigation/1-2hr H:P=100U:1mg으로 주면됨 (P= 50mg/5cc/1A 1cc당 10mg) →H이 2000U/hr로 들어가므로 P를 20mg/hr가 필요 →injection pump를 2cc/hr로 setting (50ml면 10A을 넣어 50ml를 만들면 시간당 2cc씩) 2,Hour urine=300-400ml는 되어야 clotting이 생기자 않는다. 17. Hepatitis viral marker결정 HBsAg, HBsAb, HBcAb를 먼저 시행 *HBsAg(+); HBeAg, HBeAb, anti HBc(IgM) *HbsAb(+);IgM-anti HAV anti-HCV *LFT상 chr. liver dz를 암시하는 소견 1)Prt;albumin감소(즉 A/G ratio reverse) 2)sGOT>GPT(N;GOT<GPT) 특히 borderline일때 의미가 크다. 18. Malignant ascites chemotherapy 1)Bleomycin (150 u) + N/S 100-250ml 5-FU (1000mg) →peritoneal dialysis Thiotepa (45mg) catheter로 infusion Adriamycin (30mg) 2)하기전에 para;500ml 3)한후;another 100ml of caline for flushing 4)Pisvanyl 5-20 KE/week *Calcium 1)FreeIonized; 45-55% 2)Bound form ca= 8 albumin(g/dl) + 2 globulin(g/dl) + 3 19. Stable angina pectoris med. ELANT 1,1/2T PASA 3T PERTS 3T *Mannitol(in CVA) →0.25g/kg q 4hrs ex) 70kg→ (0.25 70=17.5) 6=105g/day mannitol 1 bottle→ 37.5g =250cc(15g/100ml) 3 bottle/day *Tbc 2nd line agent 1)Closerine(cycloserine); 250mg/T 2T 2)Theraplix(prothionamide); 125mg/T 4T#2po 3)PAS 3.3g/P 3P 4)Pdx 5 50mg/T 1T TARIVID → 3rd line 100mg/T 4T *Preg.woman Tbc med. 1)INH→safty 2)EMB→안전하게 쓸수없다. 3)RFP→Tbc가 매우 extensive할때만 4)SM은 절대 금기 *Renal failure시 Tbc med. 1)INH 400mg(qod) 2)RFP 600mg(only liver excretion) 3)EMB 400mg(only renal excretion) *Liver dysfunction시 Tbc med. 1)EMB 800mg # 1po(or 2 po) 2)RFP은 반으로 줄일것 3)INH는 300mg 정도 Tbc injection 1,A-SM 1.0g # 1IM(5일/week), (qd) 2,A-Kanamycin 1.0g IM(3일/week) 2.0g # 2IM(2일/week) *DM neuropathy 1)T-amytriptylin 15mg #3po -Dilantin 300mg 2)A-phentazocin 3)T-codein 0.09mg #3po 4)Doxium 3T *Typhoid fever ABs 1)Chloramphenicol; 50mg/kg →fever down후 부터 (0.5g씩 #4/D) 2)Ampicilline ;80mg/kg 1.5g씩 #4/day 3)Ceftraxone ;4.0g #1 IV 4)Bactrim 4T #2 po/Day 20. Liver biopsy via Silver-man needle 1)하기전 BT, CT, aPTT, PLT를 반드시 확인 2)simple abdomen상 대략적인 Liver size chek 3)5% D/W or N/S keep & NPO 4)supine position → percussion으로 liver의 outline을 찾고 가장 dullness가 심한 부위에 Biopsy하는것이 원칙 5)Midaxillary line에서 1-1.5cm의 (ant.axillary line과의 사이) + 9th ICS (or xyphoid process에서 2cm 아래와 horizontal한 line) –>가장 흔한 Biopsy site(site marking) 6)Drapping 7)Local마취 (반드시 rib의 upper margin으로 들어갈것) →liver capsule까지 needle을 advanced → inspiration & expiration으로 liver capsule여부 확인 후 마취 8)Incision; 4mm 9)Silverman needle + obturator →Advance to liver capsule보다 약간 안쪽 10)Depth gaze를 splint needle이 들어가는 깊이보다 약간 더 뒤로 위치 11)Obturator를 remove한 후 splint needle을 넣음 →liver capsule에서 "탁" 칠것 12)Silverman needle outer를 돌리면서 빨리 advanced 13)Needle remove & compression *USG 1)Pancreas; 2cm 2)Pan. duct; 0.2cm 3)Splenic vein; 0.3cm *EGC Type I;protruded type( >0.5cm in height) II;superficial type IIa;elevated IIb;flat IIc;depressed:M/C (submucosa no 침범) III;excavated *Subphernic abscess triad (DDx subpulmonic abscess) 1)gas(air-gas level) 2)CP angle blunting 3)widening subpulmonic area *Hypophosphatemic syndrome 1)phosphate trapping 2)Rabdomyolysis 3)cardiomyopathy 4)Respiratory insufficiency 5)Met. acidosis 6)Nervous system dysfunction 7)skeletal demineralization 8)RBC, WBC dysfunction 치료; 1,우유 2,Gelfos;colloidal aluminum phosphate 21. Dialysis Ix. 1)Acute; 1,Uremic synd. 2,Hyper K 3,Acidosis 4,Fluid overload 5,Cr. cle. level; 0.1이하 (osm/min/kg) 2)Chronic; Cr. clear; 0.10-0.15ml/min/kg *Cr. clearance (140-age) Bw(kg)

72 plasma creatinine *Osmorality(mosm/kg) BUN(mg/dl) Glu(mg/dl)

2.8 18 Fluid therapy A. General knowledge 1. Measures(gtt 수 계산) Drop/min x Drop factor = ml/hr

• 15drop = 1ml

drop factor = 60/(1ml를 만들 수 있는 drop수), drop factor=4 *Rough 하게 gtt(drop/min)=(하루에 줄 fluid 양) /100 *어린이는 rough하게 kg당 1gtt로 할것 ex)15kg;15gtt 2. Daily requirement of water, electrolytes, & prt. 1)Water;30ml/kg(ex;70kg2000ml) *fever시;1c증가:15%증가 2)Electrolytes a)Na;100mEq(5.9g NaCl) *fever시;1c증가:15%증가 *sweat loss시;1 port isotonic saline 2 ports D/W b)K;60mEq(4.5g KCl) *fever, sweat시;4mEq c)Mg;8-20mEq(1-3g MgSO4) 3)Prt;40g/day (1000ml of 5% A.a in 5% D/W or D/S) 4)Vitamin; 2ml of B complex 500mg of Vit C 3. N-G suction drainage;replaced volume for volume c half-streanth saline solution gastric aspirate가 2500ml이상/day이면 suction을 잠시 중단. ;IV fluid 1/2로 줄인후 관찰. 4. Post OP water & e' management 1)Plasma deficit; Normal bl. vol.-(normal bl. volx normal Hct) (8% B.W.) Neasured Hct 2)immediate goal of post op fluid therapy BP:90/60 PR:120/min이하 H/U:30-50ml/hr이상 3)KCl post op #1 not added from #2, 20mEq K ions(1.5g KCl) can be added to the half-strength saline solution. 5. Calorie requirement 1)ex;NPO시 70kg: 80g of prt loss/daily 1000-1500ml of 10% D/W 쓸것 2)4-8일 동안 NPO 20% D/W 1000ml(680cal) ;prevent ketosis & break down of prt. *RI;lunit/4g of dextrose (hyperglycemia, glycosuria 막기위해) concentrated dextrose를 중단하면 reactive hypoglycemia 막기위해 5-10% D/W를 씀 B. Solutions available for fluid therapy 1. 5% D/W;170cal/l 5% D/S;170cal/l,Na;154,Cl;154 2.H/S metabolic acidosis synd. 시 유용 *최근 Lactated Ringer's soultion 3.Isotonic N/S blood N/S Na 142 154 Cl 103 154 Na보다 Cl &#55020;신 많음 2000ml/ 이상 쓰면 Na loss로 shock에 빠짐. (보통 400ml/hr이하로) *K containing solution을 줄때 주의점 ;conc. < 80mEq/l ;rate < 20meq/hr ;Adequate U/O(+) *gm:mEq KCl 1gm:13mEq/l NaCl1gm:17mEq/l C. Electrolyte abnormalities *Hypernatremia 1,Sx; confusion, stupor, coma muscle tremors, seizures pul & p.p. edema 2,Tx 1)5% D/W slowly(24-48hrs) 2)check the serum Na levels frequently 3)Na를 포함한 medcation 금지 4)교정에 필요한 total water(as 5% D/W) 계산 60% Body wt x (140-serum Na) Water(l)=—————————— 140 *Hyponatremia(Na usually<125mEq/l) 1,Sx; Lethargy, confusion, coma Muscle twitches & irritability convulsion, N/V ileus 2,Tx; 1) If, dilutional (SIADH, water intoxication) Restrict fluids(1000-1500ml/day) Consider diuretics 2) If, Dehydrated Give 5%D/S *HyperK (7이상) 1,Sx; weakness, flaccid paralysis, hyperactive DTR EKG:peaked T, wide QRS K;7-8mEq/l:Vent. fibrillation in 5% of pt. K;10mEq/l: Vent. fibrillation in 90% of pt. 2,Tx Rapid 1)5% Dextrose 250-500ml IV: 30min동안 c 1 unit of RI/4-5g dextrose (cf. Renal failure시는 1 unit RI/10g Dextrose) 2)Ca. gluconate or chloride 50-100ml (2ml/min속도) "Hamberlain" 90ml of 10% Cal.Cl IV for 5min ;EKG monitor를 걸고 hypercalcemia sign이 없으면 중단!! Recur할 가능성이 있으면 10% sol. of Ca. gluconate 100mg (daily dose)을 준다. 3)Hypertonic(7.5%) Na bicarbonate 1A; 지속시간 ;1-2hrs 3)시행후 1000ml of 10% Dextrose c hypertonic Na bicarbonate 2-3 A을 1-2hrs동안 준다. infusion start시에 RI 10 unit를 줄수도 있다. 4)Hypertonic(5%) NaCl 200ml rapidly IV(1,1/2hr) ; a few min내 효과가 나타난다. 1-2hrs 정도 지속 환자가 HT,CHF 시에는 주의 Slow 1)Low potassium, high carbohydrate diet 2)sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) resin (1g of resin ; 1mEq K ion과 bind ;24hrs이 지나야 효과) adult dose;15g po +20ml of 70% sorbitol syrup과 같이 복용 (Fecal impaction 방지) Rectal enema시; 30g + 200ml of water *HypoK: 1mEq/kg(단 NPO인 경우) 1,Sx; muscle weakness, N/V, ileus, polyuria polydypsia, ECG;Flattening of T waves U wave 2,Tx; Replace c KCl Rapid; Give KCl IV pt < 40kg;0.25mEq/kg/hr x2hr pt > 40kg; K<3.7; Give 10mEq/hr x2hr K3.7-4.0;Give 5mEq/hr x2hr In all case check a stat K following each 2hr dose. Slow; Give KCL orally adult; 20-40mEq two to three times a day (bid or tid) Pediatric pt; 1-2mEq/kg/day in divided doses *Calcium (N;8.8-10.4mg/dl) 3 form; free ion, bound to prt, diffusible comples 1)Free from; 4.8mEq/dl 2)% protein bound Ca.

3)HypoCal; tetany threshold를 낮추는것; HypoMg/alkalosis threshold를 높이는것; HypoK/acidosis <BGA 판독 방법> 1. 제일 먼저 PCO2를 보라. 정상 PCO2=40 과의 차이는? 2. Rule I에 의해 PH를 계산하라.(계산PH) PCO2 10감소시; PH 0.08증가 PCO2 10증가시; PH 0.08감소 3.측정 PH와 계산 PH를 비교 1)측정 PH= 계산 PH ;PH변화는 Respiratory component때문 2)측정 PH=\= 계산 PH ;측정 PH- 계산 PH -:Met. acidosis or base deficit +:Met.alkalosis or base excess Rule II PH change of 0.15= Base change of 10mEq/l Rule III Met. acidosis를 교정하기 위한 HCO3(mEq)양 Base Deficit(mEq) x pt Wt(kg)

4 ;필요한 bicarbonate 양을 계산할것 <Ventilator setting> 1) PaO2 100 ————— = ——— 100%(FiO2=1.0) X(FiO2) FiO2가 구해짐 (* 100%O2를 10분간 준후 BGA상 PaO2) ( ideal PaCO2) 2) CO2 x RR= CO2' x RR' ;CO2 x 20= 40 x RR' RR가 구해짐 (*RR 20 에서 10분간 후 BGA상 PaCO2) ( ideal PaCO2) 3)Ideal inspiratory time:expiratory time=1:2 4)Tidal volume:12ml/kg Ref) PFT I;그냥 하는것 II;bronchodilator를 한 후 검사. III;Residual volume까지 *O2 supply via nasal plug FiO2= 0.04/l ex 51 supply via nasal plug FiO2는 0.2 + 0.04 x 5 =0.4 (0.2는 room air의 FiO2) nasal plug으로 줄 수 있는 최대가 0.4 즉 61/min 이상은 의미가 없음. *AST 판정기준(피내반응 판정기준) ;15-30 min후 판정 1)양성; 담마진 모양의 발적이 직경 20mm이상일때 팽진의 직경이 9mm이상일때 (그외 전신반응 +; dizziness, paralysis, fever sensation, headache, anxiety tachycardia,) 2)음성; 위의 기준에 미달. <RESP> #Classification of Pul. tbc (NTA) 1)활동성에 따라 1,Active ;객담검사상 균이 검출되거나 흉부 X-ray상 병변이 변화하는 경우로 이 때의 변화는 호전되는 것까지를 포함한다 2,Quiescent (정지성) : 매월 검사한 객담검사→3개월간 균이 음성이고 흉부 X-ray상 변화도 없는 상태 3,Inactive(비활동성) I.No cavity 6개월간 X선상 변화가 없고 같은 기간동안 매월 검사한 객담검사에서 음성 II.cavity 흉부 X선상 6개월이상 변화가 없고 1-3개월 간격으로 검 사한 객담검사에서 18개월이상 음성(open healed cavity) 2) 병변의 크기에 따라 1.Minimal : 작고 공동이 없는 병변으로써 그 면적의 합이 second chondrosternal junction 이나 spinous process of T4 또는 body of T5 이상의 한쪽 폐의 면적보다 작은 결핵 또는 흉부 X선상 이상소견없이 객담도말검사에서만 양성인 경우 2.Moderately advanced : 병변의 진하기가 경하든지 중등도이고 병변을 모두 합친 면적이 한쪽폐의 면적보다 작으면서 dense and confluent 한 부분이 있다면 그 면적의 합이 한쪽폐의 1/3 보다 작아야 한다. 공동이 있을 때는 공동의 직경의 합이 4cm 이하인 경우. 3.Far advanced : 병변이 중등도 이상으로 크든지 공동의 직경의 합이 4cm 이상인 경우 #Anti-Tbc med. #Tbc 2nd line agent 1)CLOSE (cycloserine) 250mg/T 2T #2PO 2)THERA (prothionamide) 125mg/T 4T #2PO 3)PASG 3.3gm/P 3P #3PO 4)TARIVID (ofloxacine) 100mg/T 4T #2PO or 3T #3PO #결핵의 세균학적 특성 및 약제감수성 1.공동내 액화된 건락물질에서 활발히 증식하는 균은 약 108마 리쯤 되며 살균효과는 SM이 가장 크고 INH와 RFP도 효과적 이다. 2.결절내 고형의 건락물질 내의 균은 서서히 혹은 간헐적으로 증식하며 그 수는 105이하이고 RFP만이 유일하게 효과적인 약제이다. 3.대식세포내의 균은 105이하로써 극히 서서히 증식하거나 증식 하지 않으며, 앞의 두 군이 중성 PH 임에 반해 산성 PH이고 살균효과는 PZA가 가장 크고 INH와 RFP도 일부 효과적이다. # Special problem in Tbc medication (I) 1.간기능저하가 있는 경우 1) EMB, aminoglycoside만 hepatotoxicity가 없다 2) INH,PZA,ETH는 간독성이 있으므로 주의해야 하나 대개는 투여가 가능하며 RFP은 특별한 주의를 요한다. 3) 황달이 동반된 간질환환자에게는 RFP은 쓰지 말거나 감량 해야 한다 4) PAS, CS 도 hepatotoxicity가 있지만 추가할 수 있다 2.Pregnancy 1) INH, EMB, RFP을 처방한다. 2) 필요하면 PZA를 처방할 수 있으나 안전성에 대한 자료가 현재까지는 없다. 3) ETH는 태아의 기형을 초래할 수 있으므로 금기 4)SM은 태아의 8번신경 손상을 초래할 수 있으므로 절대 금기 3.Renal failure시 Tbc med. 1) RFP은 담즙으로 배설되므로 안전하게 사용 2) INH도 비교적 안전하나 GFR이 10ml/min이하인 경우 200 mg 으로 감&#47036;하고 peripheral neuropathy를 예방하기 위해 pyridoxine을 추가한다. 3) PZA도 비교적 안전하나 GFR이 낮은 경우 감&#47036;한다. 3) EMB, PAS, CS은 신부전 환자에게는 사용하지 않는 것이 좋으나 EMB이 꼭 필요한 경우 용량을 반으로 줄이거나 투 여간격을 48시간으로 늘린다. 4) aminoglycoside의 경우 GFR이 50ml/min이하로 감소한 경 우 감량을 한다. 4.Tbc meningitis 1) INH (15mg/kg), RFP (20mg/kg), EMB (25mg/kg), PZA (40mg/kg), ETH (25mg/kg)는 BBB통과 가능 ex) INH 600, RFP 600, EMB 1.0g, PZA 2.0g 2) A-SM 1.0gm # 1IM (5일/week) 염증이 있을 경우만 BBB통과; 초기에 효과 # 치료실패의 정의 : 6개월 이상의 치료에도 객담 결핵균이 계속 양성인 경우로 흉부 X 선만으로 결정해서는 안된다. # Special problem in Tbc medication (II) 1.조기중단자 또는 재발환자 1) 과거에 치료기간이 충분하지 못한채로 조기 중단했거나 일단 음전된 후에 치료를 중단했을 경우에 감수성균에 대한 재발 이 생길 수 있다 과거에 사용한 약만 가지고 재치료를 하면 된다 2) 감수성 재발인지 내성 재발인지를 추정할 수 없을 경우 우선 과거에 사용한 약제를 써서 경과를 보면서 후에 재치료 시행 시작 당시의 감수성결과가 보고될 때에 처방을 조정해 야 한다. 3) 환자의 병증이 중해서 경과를 보고난 후에 수정할 여유가 없 는 경우 재치료의 처음부터 과거에 사용하지 않은 약제들의 병용처방 으로 시작하고 감수성 검사결과가 나와서 감수성재발이란 것 이 확인되면 과거 사용처방으로 돌아가면 된다. # HRCT finding in active Tbc 1.patchy unilateral or bilateral air-space consolidation, frequently peribronchial distribution 2.cavitation,thin or thick walled 3.scattered air-space (acinar) nodule, centrilobular branching structures, "Tree-in-bud" 4.superimposition of findings (1)(2)(3) 5.low density hilar/mediastinal lymph node 6.miliary disease - small,well defined nodules 7.pleural effusion, broncho-pleural fistula, emphysema necessitatis #underlying lung dz가 있는 환자가 acute episode를 보일때 생각해야 되는 경우 1)infection 2)pneumothorax 3)pul. embolism #Dyspnea의 정의 : abnormally uncomfortable awareness of breathing # MDI in Asthma(Metered-Dose inhaler) 1) Inhaled 2 adrenergic agonist : O - BRICA (Terbutaline sulfate)(0.5mg/puff) O - VENTO (Salbutamol)(0.1mg/puff) T - SEREV (Salmeterol xinafoate)(25 g/puff) 2) Inhaled steroids (oral) : T - TURBA (Budesonide)(200 g/puff) T - PULMI (Budesonide)(200 g/puff) T - FLIXO (Propionic acid fluticarsone)(50 g/puff) T - Azmacort (Triamcinolone acetonide)(100 g/puff) 3) Cromolyn sodium : O - INTAL (Cromolyn sodium)(10mg/puff) T - TILAD (Nedocromil sodium)(2mg/puff) 4) Anticholinergics : T - ATROV (Ipratropium bromide)(20 g/puff) 5) Inhaled steroids (nasal) : O - PULMI (Budesonide) O - FLIXO (Propionic acid fluticarsone)(50 g/puff) #Bronchial asthma 1)Tolerable diet #S-F position #O2 l/min supply via nasal prong or mask #Daily sputum collection and check amount #PEFR (qid)(qd) 2) Labs #total IgE;FAST(서울),PRIST(천안) #specific IgE :FAST(D1,D2,W1,W6) #Skin test (I or II or both) #PFT II,IIIa, DLco #Airway resistance, Closing volume (서울) 3) Fluids; 2000ml/Day If, NPO시 3000-3500 4) Aminophylline IV loadiong (D/W 20cc + AMP 250mg for 15min) 3 (old age, CHF,Liver dz) mg/kg 6 (normal) 9 (smoking) Maintenance 0.3 (old age,CHF,Liver dz) mg/kg/hr 0.6 (normal) 0.9 (smoking) PO; THELA (200mg/T) 2T #2PO ETHEO (100mg/T) 3T #3PO THEOC(130mg/T) 5)A-BRICA 0.3cc or Epinephrine 0.3cc #1 sc 6)T-RHINS Syr 40ml -CODIS Syr 40ml 7)Antacid, antihistamine 8) (MDI) #Aminophyllin대사 1.Liver에서 90% 대사 (Alcohol, smoking시 loading을 올림) 2.주의해야할 질환(loading을 올림) :old age, heart failure, liver dz, obesity, COPD # Methacholine challenge test 1.Indication 1) eval!uation of Sx of suggestive of asthma 2) eval!uation of the presence of occupational asthma 3) eval!uation of the severity of asthma 2.Contraindication 1) Severe airway obstruction FEV1<65% predicted or <1.5L 2) Pregnancy 3) Malignant arrythmia #천식증상이 야간에 악화되는 이유 1.수면중에는 인체의 제반활동이 휴식상태에 들어가기 때문에 산소소모량이 적어지고 따라서 기관지가 생리학적으로 좁아지 게 되므로. 2.수면중에는 기관지 점막의 섬모운동기능이 약화되고 이에 따 라 기관지 분비물의 배출기능이 감소하므로써 천식을 일으키는 원인 항원물질이나 자극물질이 기관지점액에 그대로 정체하게 되므로. 3.부신피질 호르몬이나 아드레날린 등 기도협착을 완화시킬 수 있는 체내 호르몬의 분비가 야간에는 감소한다. #Stable asthma의 definition :아래 항목이 없는 경우로 한다 1.연속 2일간 PEFR의 diurnal variation이 20%이상인 경우 2.연속 2일간 하루에 4번이상의 2-agonist를 필요로 한 경우 3.연속 2일간 천식증상으로 인해 밤에 잠을 깬 경우 4.oral glucocorticoid를 필요로 한 경우 #Asthma의 severe exacerbation의 정의 1.oral glucocorticoid치료를 주치의의 판단에 따라 필요하게 되 는 경우 2.연속 2일간 아침에 측정한 PEFR 이 base-line value보다 30%이상 감소된 경우 #Asthma의 mild exacerbation의 정의 1.아침에 측정한 PEFR 이 base-line value보다 20%이상 감소된 경우 2.평상시와 비교했을 때 하루에 3번이상의 2-agonist를 더 필요로 한 경우 3.천식증상으로 인해 밤에 잠을 깬 경우 #Asthma의 episode-free day의 정의 1.no need for rescue therapy with inhaled 2-agonist 2.asthma symptom score가 '0' 3.아침에 측정한 PEFR 이 base-line value의 80%이상 # PEFR의 predictive value Male : 〔3.95-(0.0151 age)〕 Height Female : 〔2.93-(0.0072 age)〕 Height # Diagnostic features of ABPA Main diagnostic criteria Bronchial asthma Pulmonary infiltrates Peripheral eosinophilia ( ( 1000/(L) Immediate wheal-and-flare response to Aspergillus fumigatus Serum precipitins to A.fumigatus Elevated serum IgE Central bronchiectasis Other diagnostic features History of brownish plugs in sputum Culture of A.fumigatus from sputum Elevated IgE (and IgG) class antibodies specific for A.fumigatus #Classification of steroid #Classification of idiopathic interstitial pneumonia 1.NIP (nonspecific interstitial pneumonia) 2.UIP (usual interstitial pneumonia) 3.AIP (acute interstitial pneumonia) 3.DIP (desquamative interstitial pneumonia) # DILD order 1.ANA, RA factor, Anti-ds-DNA 2.C3, C4 3.Immunoglobulin G, A, M 4.ESR, CRP 5.LDH isoenzyme electrophoresis #BAL fluid normal findings (100cc BAL당) 10에 7승개 cell) Alveolar macrophage 90% Lymphocytes 9% B-cell 10% T-cell 90% CD4 (helper/inducer) 50% CD8 (suppressor/cytotoxic) 25% T4/T8= 1.5-1.8 PMN cell 1% Eosinophile sparse basophile 1% lympho 증가시 ;sarcoidosis Nuclear leu.증가시;IPE #BGA 판독 방법 1. 제일 먼저 PCO2를 보라. 정상 PCO2=40 과의 차이는? 2. Rule I에 의해 PH를 계산하라.(계산PH) PCO2 10감소시; PH 0.08증가 PCO2 10증가시; PH 0.08감소 3.측정 PH와 계산 PH를 비교 1)측정 PH= 계산 PH ;PH변화는 Respiratory component때문 2)측정 PH= 계산 PH ;측정 PH- 계산 PH -:Met. acidosis or base deficit +:Met.alkalosis or base excess Rule II PH change of 0.15= Base change of 10mEq/l Rule III Met. acidosis를 교정하기 위한 HCO3 (mEq)양 Base Deficit (mEq) x pt Wt (kg)

4 ;필요한 bicarbonate 양을 계산할것 #Ventilator setting 1) PaO2 100 ———– = ——— 100%(FiO2=1.0) X (FiO2) FiO2가 구해짐 (* 100%O2를 10분간 준후 BGA상 PaO2) ( ideal PaCO2) 2) CO2 x RR= CO2' x RR' ;CO2 x 20= 40 x RR' RR가 구해짐 (*RR 20 에서 10분간 후 BGA상 PaCO2) ( ideal PaCO2) 3)Ideal inspiratory time:expiratory time=1:2 4)Tidal volume:10 -12ml/kg #Ventilator guidelines to maximize efficacy and minimize complications #FiO2 according to the method of oxygen supply 1.Nasal prong : FiO2는 0.2 + 0.04 x ( ) L (0.2는 room air의 FiO2) 2.Mask alone 3.Mask with reservoir bag #AST 판정기준(피내반응 판정기준) ;15-30 min후 판정 1)양성; 담마진 모양의 발적이 직경 20mm이상일때 팽진의 직경이 9mm이상일때 (그외 전신반응 +; dizziness, paralysis, fever sensation, headache, anxiety tachycardia,) 2)음성; 위의 기준에 미달. # Lung empyema의 Urokinase instillation(천안) 1.8Fr의 PCD catheter를 CT상 가장 큰 loculation에 insertion (by radiologist) 2.saline 25ml을 PCD로 insertion 3.saline 25ml + UK 20만 unit를 insertion 4.saline 25ml을 insertion 5.position change(supine,lat decubitus,prone etc) 6.suction은 순수 배농량이 10ml/6hr일 때까지 계속한다. 8.UK투여의 완료는 임상경과상 농흉의 병세가 좋아지고 마지막 UK주입후 24시간동안 배농이 50ml/hr일 때 초음파검사를 실 시하여 흉수저류가 없거나 극히 소량일 때로 한다. 9.baseline & daily PT/aPTT를 시행한다. 10.염증성 늑막삼출내에서는 섬유소 용해작용이 감소되거나 거 의 없는데 이러한 현상은 흉수내 plasminogen이 부족해서가 아니라 plasminogen activator inhibitors 1(PAI-1)의 억제 작용으로 인한 것으로 알려져 있으며 UK가 PAI-1의 양적인 균형을 깸으로써 PAI-1의 억제작용을 극복하고 흉수내 plasminigen을 활성화시킨 것으로 생각됨. #Bleomycin pleurodesis order 1. Demerol 50 mg IM 2. Lidocaine 200 mg IP injection 3. Normal saline 20 ml IP injection 4. 5 분간 position change 5. Bleomycin 60 mg mix IP injection Normal saline 30 ml 6. Normal saline 20 ml injection 7. 2 시간 clamping (5-10 분 간격으로 position change) # Fibrinogen pleurodesis order 1.Fibrinogen 1.0 gm Aprotimbin 10만 unit mix injection NS 50ml 2.Trombin 5000 unit Calcos 1 ample mix injection NS 50ml 3.NS 10ml injection #Pneumothorax 계산 1. 30%까지는 1cm 10% (but, 1.5 cm 20% 3 cm 30%) 2. a + b + c

3

• 20%이상이면 closed thoracostomy indication

#Lactate dehydrogenase(LD,LDH) 1.LD가 분포하는 주된 장기 :심장, 골격, 근육, 간, 뇌, 신장, 적혈구 2.임상적 중요성 1) 증가되는 질환 (1) 고도증가 : 거대적아구성 빈혈(megaloblastic anemia) 광범위 암종증(extensive carcinomatosis) (2) 중등도 증가: (2-4배 증가) 심근경색증(myocardial infarction) 폐경색(pulmonary infarction) 용혈성 빈혈(hemolytic anemia) 전염성 단핵구증(infectious mononucleosis) 진행성 근육이영양증(PMD) (3) 경도증가 : 간염. 폐쇄성 황달, 간경병증, 만성신질환, 점 액부종(myxedema)등 2) LD동위효소 전기영동법에 위한 LD1-LD5등으로 분류한다. 각종 질환에서의 LD동위효소 pattern ①flipped pattern : LD1/LD2 > 1 a. 급성 심근경색증(acute myocardial infarction) b. 급성 신경색증( acute renal infarction) c. 용혈성 빈혈(hemolytic anemia) ②isomorphic pattern : generalized elevation of isoenzyme a. 쇽( shock) b. 외상(trauma) c. 무산소(anoxia) d. 종양(neoplasm) ③LD3 : 폐경색증(pulmonary infarction) ④LD4&LD5 :간질환,근육질환(liver disease, musle disease) ⑤LD3,LD4&LD5 :악성종양(malignacy) #Acute hypercarbic respiratory failure 1.PaCO2 > 50 mmHg & arterial pH < 7.30 2.PaO2 is usually less than 80 mmHg 3.AaDO2 < 20mmHg with room air #Chronic hypercarbic respiratory failure 1..PaCO2 > 50 mmHg & arterial pH > 7.30 2.PaO2 is usually less than 80 mmHg 3.AaDO2 > 20mmHg with room air #Indication of mechanical ventilation 1.Acute hypercarbic respiratory failure 2.Acute and chronic hypercarbic respiratory failure : mental deterioration pH < 7.30 paradoxical respiration (muscle fatigue) #PEEP 1.FiO2 0.6 이하에서 PaO2 가 60 mmHg를 유지하지 못할 때 고려 2.maintain alveolar patency in the presence of destabilizing factors and therefore reverses hypoxemia and atelectasis by improving matching of ventilation and perfusion improves oxygenation by elevating mean alveolar pressure, thereby recruiting atelectatic alveoli and preventing end-expiratory airway and alveolar closure 3.Starting at 5 cmH2O and increasing in increments of 3 to 5 cmH2O to a maximum of 15 cmH2O. 4.airway pressure가 pleural space에 전달되므로 cardiac output이 감소 #Complications of mechanical ventilation 1.Barotrauma : greater than 50 cmH2O 2.Nosocomial pneumonia 1) patients intubated for longer than 72hr 2) aspiration from the upper airways via small leaks around the endotracheal tube cuff 3.Oxygen toxocity 1) FiO2 of 0.6 or greater is required for more than 72hrs 2) effects of oxygen free radicals on the lung interstitium 4.Hypotension :elevated intrathoracic pressures with decreased venous return 5.Stress ulceration :prophylaxis with H2 receptor antagonists or sucralfate 6.mild to moderate cholestasis :effect of total bilirubin 4.0 으로 increased intrathoracic pressure가 portal vein pressure에 직접 전달되므로 7.Other complication :Malnutrition. Decubitus ulcer, Muscle deconditioning, Venous thrombosis, Depression # Ventilator Weaning : 무엇보다 먼저 환자가 객담을 뱉을 수 있는지, 즉 기침을 할 수 있는 능력이 있을 때 고려한다. 1.Weaning index : breathing rate / tidal volume (breath/min/liter) 105 이하면 successful extubation 2.Inspiratory pressure of more than -30cmH2O 3.Vital capacity > 10 ml/kg indicators of acceptable chest wall and diaphragm function 4.Alveolar ventilation PaCO2 is less than or equal to 45 mmHg 5.Arterial oxygen saturations greater than 90% can be achieved with an FiO2 of less than 0.5 and a PEEP of 5cmH2O or less. # Terminology 1.Ground-Glass opacity : A hazzy increase in lung opacity on HRCT which is not associated with obscuration of underlying vessels and can therefore be differentiated from air-space consolidation. 2.Mosaic perfusion : Regional differences in lung perfusion that result in visible attenuation differences on HRCT. This finding can reflect vascular obstruction or abnormal ventilation, but common with airway disease. Vessels in the lucent regions of lung characteristically appear smaller than in denser lung regions. 3.Consolidation : An increase in lung opacity, discernable on plain radiographs or HRCT, that results in obscuration of underlying vessels. This findings usually indicates the replacement of alveolar air, or filling pof air spaces by fluid, cells, or other material, but can also be seen with extensive interstitial disease. 4.Honeycombing : thick, clearly definable fibrous wall, which are typically lined by bronchiolar epithelium. It results from, and associated with, pulmonary fibrosis. The cystic airspaces of honeycombing commonly share walls, are predominantly subpleural, and occur in several layers. 5.Traction bronchiectasis : Bronchial dilatation and irregularity occuring in patients with pulmonary fibrosis, because of traction by fibrous tissue on the bronchial wall. 6.Centrilobular emphysema : Emphysema which predominantly affects the respiratory bronchioles in the center of acini, and therefore predominantly involves the central portion of secondary lobules. Common in the upper lobes ; common in smokers. Usually visible on HRCT as multifocal areas of lucency that lack visible walls. 7.Panlobular emphysema : Emphysema that more or less uniformly involves all the components of the acinus, and therefore involves the entire lobule. It predominates in the lower lbes, and is classically associated with alpha-1-proteinase inhibitor (alpha-1-antitrypsin) deficiency. HRCT shows large regions of increased lucency, a paucity of vascular markings, and is usually unassociated with focal lucencies or bullae. 8.Paraseptal emphysema : Emphysema which predominantly involves the alveolar ducts and sacs. It is typically subpleural in location, and is commonly associated with subpleural bullae. It can be seen as an isolated abnormality, and may be associated with spontaneous pneumothorax. It is commonly associated with centrilobular emphysema. 9.Secondary pulmonary lobule : The smallest unit of lung structure marginated by connective tissue septa. Secondary pulmonary lobules are variably delineated by interlobular septa containing veins and lymphatics, and are supplied by arterial and bronchiolar branches in the lobular core. Using this definition, a secondary pulmonary lobule is usually made up of a dozen or fewer acini, appears irregularly polyhedral in shape, and measures approximately 1 to 2.5 cm on each side. 10.Cavity : a lucency at least 1 cm in diameter within an area or zone of opacification, a demarcated wall (rim) is at least 3 mm in diameter, single or multiple. 11.Abscess : a cavities that results from drainage of necrotic material. 12.Cyst : The presence of a thin-walled (usually < 3 mm), well defined and circumscribed, air or fluid containing lesion, 1 cm or more in diameter. Air-filled cysts are commonly seen in patients with Histiocytosis X and Lymphangiomyomatosis. 13.Bulla : A sharply demarcated areas of emphysema, measuring 1 cm or more in diameter, and possessing a wall less than 1 mm in thickness. To make the diagnosis of a bulla on HRCT, other areas of emphysema should also be visible. Subpleural bullae are commonly the result of paraseptal emphysema. 14.Bleb : A gas-containing space within the visceral pleura. Radiologically, this term is sometimes used to describe a focal thin-walled lucency, contiguous with the pleura, usually at the lung apex. 15.Pneumatocele : A thin-walled, gas-filled cystic space within the lung, usually occuring in association with acute pneumonia, and invariably transient. Pneumatoceles have an appearance similar to lung cyst or bulla on HRCT and cannot be distinguished on the basis of HRCT findings. However, the association of such an abnormality with acute pneumonia would suggest the presence of a pneumatocele. #Influenza Lab 1.Influenza antibody (4 로 보관하여 국립보건원) 2.Throat culture for influenza (신장연구실의 특수배지에 넣어 4 로 보관하여 국립보건원으로) #Mycoplasma pneumonia 1.Mycoplama antibody, Cold agglutinin test 2.Tx of choice (14 -21일) :Erythromycin 250 -500mg #1PO q 6hrs Tetracycline 250 -500mg #1PO q 6hrs Roxithromycin(RULID) 150mg #1PO q 12hrs Doxycycline 100mg #1PO q 12hrs Clarithromycin 500mg #1PO q 12hrs # Imipenem-cilastatin 1.action of cilastatin : inhibit the degradation of imipenem by renal tubular dipeptidase 2.antimicrobial activity a.다른 -lactam antibiotics처럼 penicillin-binding protein 과 결합하여 bacterial cell wall synthesis를 disruption시 킴. b.excellent for aerobic and anaerobic organism :Streptococcus,Enterococcus,Staphylococcus(including penicillinase-producing strains ),Listeria, some strains of methicillin-resistant Staphylococcus 에 susceptable Enterobacteriaceaea 에 excellent most strains of Pseudomonas and Acinetobacter are inhibited Bacteroides fragilis 에 highly susceptable Clostridium difficile is inhibited But, Pseudomonas maltophilia is resistant 3.Pharmacokinetics a.half life - 1 hour b.proximal renal tubule 의 brush border 에서 발견되는 dipeptidase 에 의해 hydrolysis 되나 cilastatin 과 병용시 urine 에서 active form 으로 70% 까지 발견된다. 4.Adverse effect a.nausea and vomiting( m/c , 1 - 2 % ) b.seizure ( 특히 CNS lesion 이 있거나 renal insufficiency 가 있는 환자에게 high dose 로 투여시 ) c.hypersensitivity reaction 5.Preparation : IV only ( not absorbed orally ) 6.Dosage :500mg q 6 hours 필요하면(less susceptable microorganism) double dose modification with renal insufficiency GFR 10 -50 ml/min - 50% 로 reduction GFR 10 ml/min 이하 - 25% 로 reduction 7.Clinical use :UTI, lower respiratory infection, intraabdominal and gynecological infection skin, soft tissue, bone and joint infection nosocomial organisms 에 의한 mixed infection 의 치료에 combination Tx로 대단히 유용. # Vecuronium bromide (Norcuron)의 장점 1.0.15 mg/kg 용량으로 2분내에 삽관이 충분할 정도로 발현시 간이 빠르다. 2.근이완 작용시간도 다른 비탈분극성 근이완제에 비하여 짧기 때문에 사용할 때간을 조절할 수 있으며 추가 사용에도 축적 작용이 일어나지 않는다. 3.간장 및 신장에 의해 영향을 받지 않으며 혈장에서 신속히 소 실된다. 4.histamine을 거의 분비시키지 않으며 주로 신경근 접합부에만 선택적으로 작용하기 때문에 다른 부작용은 물론 심혈관계에 미치는 영향도 거의 없어 심장질환이 있는 환자에게 안전하게 사용할 수 있다. #PFT #호흡의 형태 호흡의 횟수, 깊이, 호흡운동의 대칭성은 물론, 기이호흡paradoxical respiration의 유무도 관찰한다. 정상인의 경우 호흡수는 분당 16-20회이며, 호흡의 깊이를 반영해주는 1회호흡량은 500-600ml이다. 1.노작성 호흡 labored breathing 숨쉬기가 힘들어서 헐떡이는 것으로 흡기시에 비공은 확장되고 흉쇄유돌근sternomastoid muscle을 비롯한 부호흡근이 수축된다. 폐기종에서는 호기시에 입술을 오므리고 '훗'하는 소리를 내는 'pursed lip breathing'이 특징적이고, 전형적인 폐기종 환자를 도시한다. 원인이 무엇이건 기도폐쇄가 심한 경우에는 흡기시에 늑간과 쇄골상와supra-clavicular fossa가 함몰되고 흉골연costal margin이 내측으로 이동되는 기이호흡을 보이는데 이러한 호흡운동은 다발성 늑골골절로인한 연가양 흉곽flaid chest때도 나타난다. 2.Kussmaul 호흡 대사성 산증 등으로 환기량의 요구가 커질 때, 빠르고 깊게 호흡하는 것을 Kussmaul호흡이라고 한다. 3.Chyene-stoke 호흡 호흡정지상태가 약 15초간 지속되다가 1분 정도의 과호흡이 있고 다시 호흡정지상태가 반복되는 불규칙적인 호흡. 뇌수의 호흡중추기능부전으로 과이산화탄소혈증에 대한 호흡자극이 둔감해져서 나타난다고 생각되며, 예후가 불량하다. 4.Biot호흡 Cheyne-stokes호흡과는 달리 주기가 전혀 없으며 호흡의 횟수, 깊이가 모두 불규칙적이고, 심방세동때의 심방과 유사한 양상이다. 뇌막염때 가장 흔히 관찰된다. 5. 비대칭성 호흡운동 무기폐, 대량의 흉수저류 등 일측성 폐질환이 있을 때, 병측 흉곽의 호흡운동이 감소하고 반대측 흉곽의 호흡운동은 증가되어 비대칭성을 보인다. # P(A-a)O2 공식 PaCO2 PAO2=(PB-PH2O) (FiO2) - - PaO2 R

(10 -15mmHg이하) #Maximal voluntary ventilation (MVV) 1.The largest volume that can be breathed per minute by voluntary effort 2.방법 : MVV 10 6 = MVV (L/min) MVV 12 5 = MVV (L/min) MVV 15 4 = MVV (L/min) 3.Significance 1) status of the respiratory muscle 2) status of the compliance of the lung -thorax system 3) status of the resistance offered by the airways and tissues 4.healthy young adult (men) average : 170 L/min #DOXYCYCLIN PLEURODESIS 1. lidocaine 50cc 2. doxicyclin 500mg N/S 45cc (minocyclin 사용할 때에는 300mg) <Review of System(전신소견)> General general weakness weight loss fever/chill headache N/V mouth & throat dryness hoarseness swallowing disturbance sore throat Respiratory cough/sputum hemoptysis dyspnea orthopnea chest pain chest tightness Cardiovascular palpitation arrhtmia orthopnea/platypnea night sweating Gastrointestinal anorexia/nausea/vomiting dysphasia hematemesis abdominal pain constipation/diarrhea melena/hematochezia Genitourinary dysuria/frequency/urgency/noctiria/hematuria incontinence polyuria/oligouria <Physical examination(진찰소견)> General appearance Healthy/Not so/chronically/acute ill looking appearance c ( ) M/S Vital sign blood pressure ( )/( ) mmHg body temperature ( ) pulse rate ( ) 회/분 respiratory rate ( ) 회/분 Skin warm & dry/cool & wet good/poor turgor capillary refill time HEENT symmetric contour s deformity icteric sclera (+/-) no pale conjunctiva no tonsillar enlargement no palpable cervical L/N and neck mass Chest no abnormal percussion sound normal vocal fremmitus clear breathing sound without rale and wheezing regular heart beat without murmur Abdomen soft & flat decreased bowel sound no palpable liver, spleen, abdominal mass tenderness rebound tenderness( ) back & extremities no pretibial pitting edema no CVA tenderness no deformities of extremities <CPR-가장 중요한 것 timing> - 무조건 N/S 단다. D/W는 lactic acidosis 1. Airway : Intubation - fail시 O2 mask bagging - 시간있으면 chest AP 2. Cardiac massage 3. IV keep - shooting 후는 항상 dropping 4. Bivon 5 IV CPR의 baseline, 즉 가장 먼저 Bivon을 깔아야 하며, acidosis상태에서는 Epi. D/C가 듣지 않는다. 5. Epi. 0.5㎎( ) IV blood을 순환시킨 후 calcos 주어야 함 6. CaCl2 1∼2 IV Bivon, Cacl2는 같이 있으면, 침전이 생김 Bivon을 준 후 좀 있다가 CaCl2를 주어야 함 7. Bivon 3 IV Epi. IV cycling 8. VF로 돌아오면 D/C 200J 200J 300J 360J 9. VT로 돌아오면 Bivon Lidocaine 1㎎/㎏ (1㏄당 20㎎) 보통 3㏄ BP 떨어지면 D/C 보통 적어도 5분안에는 sinus rhythm이 됨 계속 VT이 있으면 Lidocaine 3㏄, Lidocaine maintenance 3㏄ 그래도 안되면 D/C 10. HR 돌아오는데 BP 떨어지면 5D/W 500 + Dopa 400㎎ mix IV (5-20gtt) 11. CPR로 BP돌아오면, 반드시 I/O check (foley) Oligouria시 lasix (20 40 80 160 320)

① Superficial laceration ② Deep laceration - 글러브끼고 확인! ⅰ) muscle exposure ⅱ) tendon exposure ⅲ) bone exposure ③ Abrasion - 긁힌 것 ④ Abulsive laceration - 너덜거림 ⑤ Scrath - 여러 줄 긁힘 ⑥ Skin defect - 살점 떨어짐 ⑦ Degloving wound - 반이 들림

PFTⅠ ⇒ Spirogram (FVC, FEV1) flow-volume curve Ix) 일반적인 호흡기 환자 Restrictive인지 Obsructive인지 PFTⅡ ⇒ Bronchodilator response Ix) bronchial reversibility 확인 천식 PFTⅢ ⇒ Lung volume (TLC, RV) Ix) DILD, Chr. bronchitis, Emphysema, Bronchial asthma의 감별진단

먼저,, PCO2을 보자 정상 PCO2 = 40 4 과의 차이는? Rule 1> pH를 계산하라 PCO2 10 감소시 → pH 0.08 증가 PCO2 10 증가시 → pH 0.08 감소 측정 pH와 계산 pH를 비교 ① 측정 pH = 계산 pH pH 변화는 resp. component 때문 ② 측정 pH > 계산 pH met. acidosis or base deficit ③ 측정 pH < 계산 pH met. alkarosis or base excess Rule Ⅱ> pH change 0.15 = Base change 10mEq/ Rule Ⅲ> met. acidosis를 교정하기 위한 HCO3(mEq)양

  Base deficit(mEq) x 환자 BW(㎏)

           4

저산소혈증을 유발하는 경우 AaDO2 증가 : V/Q mismatch, shunt, asthma, COPD AaDO2 정상 : 중추신경억제로 인한 hypoventilation

                                       PaCO2
AaDO2 = FiO2(대기압-수증기 포화압력) - ------
                                      R-PaO2
        PaCO2

       0.8-PaO2

150㎜Hg까지를 정상으로 간주, 연령이 증가함에 따라 정상 AaDO2는 증가 (30세부터 10년당 3씩 증가) 그러나, AaDO2가 30이상이면 호흡기의 이상이 확실

① Reversd arm lead AVR 에선 항상 (-) leadⅠ, AVL 에서는 항상 (+) ② Standardization Half standardization 주의 Auto 붙은 것 10㎜ 5㎜로 쓰여진 석 로 적힌 것 ++이 5㎜로 되어 있는 것 ③ Rate & Rhythm leadⅡ, AVL에서 잰다 RR, PP 가 전부 regular » Normal sinus ④ Bundle branch block (BBB) secondary T inversion 가능 CRBBB V1,2 rSR' in V1, QRS widening in V6, T inversion (원인 : ASD, Pul. HTN, Ischemia, COPD, Pul. embolism) LBBB V5,6, (-)QS in V1, (+)R in V6 Complete block은 QRS 0.12sec 이상 ⑤ Poor progression of R V1, V2, V3,에서 R wave가 3㎜ 넘지 않는다.

MI, Ischemia, LVH 감별

⑥ Rotation ⑦ Axis LAD : -30 이하 RAD : +100 이상 Borderline시 LVH, RVH 동반하면 LAD, RAD라 함 LAD 시 -+- LVH +- Lt. atrial hemiblock 생각 +- Inf. MI ⑧ Voltage 주로 low 만 쓴다 +-High +-Low - Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ QRS 합이 15㎜이하 ⑨ Hypertrophy RVH -+- R S in V1 +- RAD +- ST-T change +- RBBB LAE - V1 P terminal, V1 wide RAE - V1 Ⅱ Tall P(0.3㎜ 이상) LVH +- V5,V6 25㎜V +- S in V1 + R in V5 or V6 3.5㎜V +- QRS widening +- Lt. ventricle strain +- Lt. atrial enlagement +- LAD -30 +- intrinsic deflection in V5 or V6 0.05sec Definite 하지 않을 때 Consider +- HLVV (high Lt. ventricle voltage) - 50세이하 +- LVH by voltage - 50세 이상 ⑩ QT interval RR interval의 이상 ⑪ ST-T change Nonspecific +- flattening +- down sloping +- up sloping Ischemia : T wave inversion + symmetric + deep inversion ⑫ Myocordial abnormality <항부정맥제의 종류> TypeⅠ Vmax 감소시킴 (block of inward of Na+) A : Vmax, action potential duration quinidine (T-QUNID) procainamide (T-PROCA) disopyramide (T-NORPA) B : Vmax, action potential duration lidocaine phenytoin (T-DILAN) tocainide mexiletine (T-MEXIT) C : Vmax, action potential duration flecainide, propafenone, moricizine Type Ⅱ Antisympathetic agent propranolol (T-INDER) 외 -blocker Type Ⅲ Prolong action potential duration aminodarone(T-CODAR), bretylium, sotalol Type Ⅳ Ca++ channel blocking agents verapamil (A-ISOPT, T-VERAP) diltiazem (T-HERB9) < HEART FAILURE > Precifitating factor infection, anemia, thyrotoxicosis of preg. arrythmia, myocarditis, infective endocarditis, HTN, MI, Pul. embolism Clinical manifestation dyspnea orthopnea paroxysmal nocturnal dyspnea acute pul. edema 그외, fatigue, weakness, anorexia, nausea… P/Ex systemic venous pressure - JVP pul. rales edema pleural effusion(Rt.), ascites hepatomegaly jaundice cardiac cachexia Tx. ① Removal of the precipitating cause ② Correction of the underlying cause ③ Control of the CHF state - reduction of cardiac workload ; rest, mild sedation, vasodilator - control of excessive water & salt retension < Angina Class > Angina on mild exertion includes patients in the Canadian Cardiovascular Society Classes III and IV (class IV = angina on any physical activity including angina at rest; class III = angina on walking one or two level blocks). Angina on moderate exertion includes patients in the Canadian Cardiovascular Society Classes I and II (class II = angina on walking more than two level blocks or climbing stairs rapidly or in cold weather or in wind or under emotional stress; class I = angina on strenuous exertion). Description of stage: Class I: Ordinary physical activity such as walking, climbing stairs, does not cause angina. Angina occurs with strenuous, rapid, or prolonged exertion at work or recreation. Class II: Slight limitation of ordinary activity. Angina occurs on walking or climbing stairs rapidly, walking uphill, walking or stair climbing after meals, or in cold, or in wind, or under emotional stress, or only during the few hours after awakening. Walking more than two blocks on the level and climbing more than one flight of ordinary stairs at a normal pace and in normal condition. Class III: Marked limitations of ordinary physical activity. Angina occurs on walking one to two blocks on the level and climbing one flight of stairs under normal conditions and at a normal pace. Class IV: Inability to carry on any physical activity without discomfort - anginal symptoms may be present at rest < CHF > S3 gallop rhythm ⇒ 꼭 청진! Wheezing sound → Cardiogenic Asthma(CHF) → Bronchogenic Asthma CHF : Neck vein engourgement, Cardiomegaly, Pitting edema Routine Order General Care # SD # v/s q 1 hr(ICU) # I/O (qd), Bwt(qd) # ABR c SF position # O2 3 l/min via nasal prong # EKG monitoring Lab # CBC c diff, ESR # SMA c 19, LDL,HDL(lipid profile) # S-electro # RUA c micro # Stool exam c OB # Chest PA(qd) # Echocardiography # Holter monitoring (on call) # EKG(qd) # PTT/PT Medication 1. A-5DW 500 ml iv (qd) (5gtt) 2. A-Lasix 40 mg #2 iv 3. T-LASIX 40mg SPIRO 50mg /# PO (qd) 2,3는 Pul. edema있을때 4. A-DIGOX 0.25mg # 1 IV 5. T-DIGOX 0.25mg # 1 PO( No4. 8hr후) 6. T-DIGOX 0.25mg # 1 PO( No5. 8hr후) 7. T-DIGOX 0.25mg # 1 PO(qd)(No6. 24hr후) →2일후 s-DIGOX level check 8. T-BEARS 3T Vx 2 3T MGO 3T /#3PO (qd) 9. T-CAPTO 1T / #1PO (qd)

5DW 500ml mix IV (5gtt) AMP 375mg-500mg low loading & low maintenance 48시간후 level check < Tx. of acute pul. edema > ① Morphine 2∼5㎎ IV, naloxane ② Oxygen ③ Sitting position ④ Furosemide IV - vasodilatation, diuresis ⑤ Nitropresside IV after load reduction ⑥ Inotropic support ⑦ Aminophyllin IV ⑧ Rotating tourniquets < Pneumothorax > 원발성 기흉(Primary PTx) Risk factor : 키가 크고 마른 체형, Smoker, Familial Hx. 임상 : 안정을 취하고 있을 때 급작스러운 흉통과 호흡곤란 빈맥, HR>140, 저혈압압, 청색증 T-PTx 진단 : 15%에서 pleural effusion (허탈된 폐의 너비)3 기흉의 크기(%) = 100 - —————— X 100 (한쪽 흉곽의 너비)3 재발 : 1st 50%, 2nd 60%, 3rd 80% 치료 : ① 단순관찰법 - 15% 이내 ② 산소공급법 - 고농도 산소 ③ 단순공기 제거법 - midclavicular line의 2nd intercostal - 16gaze angio needle or SCV catheter - 4 이상이 나오면, 확장안된 것으로 다른 방법 - 의인성 기흉의 경우는 재발 서 효과적 ④ 흉관 삽입법 - 단순공기법 실패시, 재발시, secondary PTx - 삽입후 24hr이상 관찰 24hr가량 흉관 막음 Chest PA로 재발없음을 확인 후 제거 ⑤ 흉막 유착술(pleurodesis) - 재발기흉, 속발성 기흉 - tetracycline, minocycline 등의 흉막강내 투여 1. pain control 2. lidocain 200㎎ 3. N/S 20㏄ 4 4. 5분간 postural change & clamping 5. Doxycycline 500㎎ + N/S 50㎖ 6. 2시간동안 clamping & postural change - Fibrin Glue 시작전에 충분히 Milking & Clamping, No sucton ⊙ Fibrinogen 1g : 37도 50㏄ NS로 녹임 ⊙ Aprotinin 10만 U ⊙ Thrombin 5천 U ⊙ Calcium chloride 3% 10㏄ ⊙ Antibiotics 1g ⊙ NS 50㏄ Position Change후 10분후 Clamp 푼다. ⑥ 개흉 흉막 유착법(thoracotomy pleural abrasion) - 흉관을 삽입후 일주일이상 air leakage시 ⑦ VATs Ix. 5일간의 CTD로 unexpanded 5일후에도 BPF Pleurodesis후 재발 직업상 속발성 기흉(Secondary PTx) 원인 : COPD 임상 : 기저폐질환으로 폐기능의 감소가 이미 존재하므로 기흉의 크기가 작은 경우에도 심각한 상황이 초래 가능 진단 : 단순 흉부X선 폐자체의 큰 기포가 형성된 경우 기흉과의 감별위해 CT 치료 : 흉관삽입 폐가 완전히 펴진 후 흉막유착술 개흉술도 고려 외상성 기흉(Iatrogenic PTx) 치료 : 반드시 흉관을 삽입 응급개흉술 Ix) 상부3개의 Rib Fx. + trochea, bronchus파열 식도천공 의인성 기흉(Iatrogenic PTx) 원인 : Biopsy, PCNA, SCV catheter, 기계호흡(4%, PEEP시 증가) 치료 : 산소공급법, 단순공기제거법 기계호흡시는 흉관삽입 긴장성 기흉(Iatrogenic PTx) 원인 : one-way valve 임상 : 심장과 종격동이 반대쪽으로 밀림 VR Shock 치료 : 초응급상황 방사선 촬영 등의 여유가 없이 바로 고동도의 산소두여와 함께 2nd intercostal space로 굵은 바늘을 꽃는다. < Bronchial Asthma > # General care 1. Tolerable diet 2. S-F position 3. O2 /min supply via nasal prog or mask 4. Daily sputum collection and check amount 5. PEFR (qid) (qd) # Labs 1. aBGA 2. Total IgE : FAST(서울), PRIST(천안) 3. Specific IgE : FAST (D1, D2, W1, W6) 4. Skin test (Ⅰ or Ⅱ or both) 5. PFT Ⅱ, Ⅲa, DLco 6. Airway resistance, Closing volume(서울) # Medication 1. Fluids : 2000㎖/day, If NPO시 3000-3500㎖/day 2. Aminophylline IV loading (D/W 20cc + AMP 250㎎ for 15min) 3 ㎎/㎏ (old age, CHF, Liver Dz.) 6 ㎎/㎏ (normal) 9 ㎎/㎏ (smoking) ② Maintenance (치료받고 있던 환자는 loading없이 바로) 0.3 ㎎/㎏/hr (old age, CHF, Liver Dz.) 375 0.6 ㎎/㎏/hr (normal) 500 0.9 ㎎/㎏/hr (smoking) 800 3. Theophylline T-THELA (200㎎/T) 2T #2 P.O T-ETHEO (100㎎/T) 3T #3 P.O

• 48hr Theophylline level

4. A-BRICA(Terbutaline) 0.3 ㏄ #1 SC or Epinephrine 0.3㏄ 6. T-RHINS syr 40㎖ -CODIS syr 40㎖ 7. T-BISOL(Bromhexin 8㎎/T) 3T #3 8. Antacid, Antihistamine 9. MDI 10. O-VENTO 0.5㏄ + NS 4.5㏄ (qid) (qd) 11. Solu-Medrol A-SOLU5 (500㎎/v) #4 (250㎎/v) #4 (Cx.로 psychotic feature 125㎎까지 tapering T-PDL 500㎎) < Fever > 정의 : 구강으로 측정한 체온이 오전에는 37.2 C이상 오후에는 37.7 C이상일 때 다양한 감염성 및 비감염성 원인에 의한 숙주방어기전의 일환으로 hypothalamic thermoregulatory set-point에 따라 결정되며, cytokine으로 매개되는 염증반응의 일종 양상 : ① Remittent - 체온이 정상으로 내려오지 않음 ② Intermittent - daily fever returning to normal ③ Hectic - intermittent or remittent c 발열차 >1.4 C ④ Susteined or Continuous - fluctuation of elevated temp c 발열차 <0.3 진단적 접근 : Origin 확인 (APT, URI, CVA tenderness 등) ① 병력청취(drug), 체계적인 신체 검진 ② 피부발진, 림프절종대, 심잡음, 수막자극 징후등 확인 ③ 욕창의 유뮤, 호중구감소시 항문주위 농양 확인 ④ 정맥주사부위, drainge tube기능, 삽입부위 화농여부 ⑤ Labs ￥ 열을 일으킨 기저질환을 명확히 알고 이에 대한 치료가 우선!! Fever study ① Blood culture/sensitivity (G/S, C/S) * 3회 (If BT>38 C) ② Sputum study C/S, G/S * 3 AFB smear/culture * 3, sensitivity (균증명시 결핵협회 의뢰) Cytology (malignancy 의심시) ③ RUA c micro Urine study G/S, C/S, C/C ④ CBC "stat: ⑤ Blood culture 후 anti ⑥ BT curve q 2hrs ⑦ Chest PA ⑧ Throat culture 수술후 환자에서의 발열 ① 수술 직전후시기 원래 감염, 수술중 농 조작, 수혈시 과민.용혈반응, ② 수술후 24시간 이내 무기폐(atelectasis) ③ 수술후 24-72시간 혈전성 정맥염(Thromboplebitis), 지속적 무기폐, 세균성 폐렴, 흡입성 폐렴, 패혈성 정맥염 ④ 수술후 72시간 이후 3-5일 : UTI (Catheter infection) 5-7일 : DVT 7-10일 : 창상감염 (Wound infection) < 글라스고우 혼수계수 > < 환자 Control > Common cold (두통, 근육통없는..) : 4-6시간 지속 T-ACETA 2T (600㎎) T-CTM 1-2T (2-4㎎, pheniramine) T-ACTIT T (30㎎, pseudoephdrin, actifid ) 소아감기약 T-ACTIT 2T #4 PO ATOCK 1.4g MEDIP 0.5g CECLS 20cc(1cc/kg) Pain 호소 A-VOLTA 1 IM A-DM (demerol) 1/2 or 1 IM A-PIROX 1 : Joint Abd. Pain Hot bag apply A-SPAMO 1 IV (mix) A-CURAN 1 ① Intestine motility (ileus, 가스가 찬다. 미식미식, 변 잘 못본다.) T-BEARS 3T PREPU 3T MACPE 3T T-MYLAS 4P #4 ② Intestine motility T-BEARS 3T DICET 3T (antispasmotic) TIROP 3T (or SPAMO 3T) T-ALMAG 4P #4 PO (설사 동반시) Ulcer T-AXID 2T #2 T-PREPU 3T #3 DAGES 3T T-MYLAS 4p #4 Hiccup T-BACLO 3T A-CEPA25 IM Sore throat (APT) A-CEFOT 2.0g #2 IV (AST) x 07D A-DEXAS 1.0㎎ #1 IV x 02D T-ACETA 6T #3 x 07D SOMAL 3T EMAHO 3T RHIN5 3T Sinusitis T-RULID 2T T-Bears 3T BISOL 3T THYMI 1.5T SOMAL 3T Headache BP 확인, fever 확인, ACE65 1T Sever 할 때 → A-VOLTA 1 IM T-SOMAL 3T MYDRI 3T SBURO 3T NEUER 3T F/U 요망!! Vertigo, Dizziness, N/V T-TRENT 3T #3 x 02d DRAMA 1 T SBURO 3T NEUER 3T Hyperventilation A-Vx2 1 IV slowly Insomnia T-HALCI 1T Bell's palsy T-PDL 60㎎/day x 10day 그후 매일 5㎎씩 tapering Ureterolothiasis로 인한 colicky pain KUB, RUA 필수 A-SPAMO 1 side IV A-5 D/S 500㏄ mix IV -SPAMO 1 T-AIRTA 2T #3 PO x 03D -TIROP 3T -PDL 3T -ADALA 3T -BEARS 3T IVP 필요, URO F/U 무좀(Tinea pedis) O-UREA2 10㎎ #mix bid 발바닥에 VASEL 10㎎ O-TRAVO 10㎎ # bid 발가락사이(web) Urticaria (성인) A-CTM 1 IM T-BEARS 1T #2 PO x 01D -CLARI 1T -UCERA 2T -BEARS 2T O-ESPES 20 ml (b.i.d.) apply (소아) A-CTM IM -DEXA T-ZADIS 0.5㎎/㎏ #2 PO x 01D or 심하면 T-PRIMS 0.5㎎/㎏ T-VISTA 1T #4 PO x 02D -THYMI 1T -MEDIP 0.5㎎ Pain 호소하면 AIRTA 추가 Allergic contact dermatitis & Drug eruption (옻닭 먹고 발생하는 경우가 많다. ) A - DEXAS 1 IM T - PDL 3 T (2-1) CLARI 1 T (1-0) PRIMA 2 T # 2 PO X 02 days DAGES 2 T O - ESPES 20 ml (b.i.d.) apply (DM, HTN이 있는 경우 STEROID 삭제한다.) Herpes Zoster : 대수포등의 발생이 현저하며 환자상태가 좋지 않을 때는 뇌수막염, 수년간 지속되는 포진후 동통등의 합병증을 심각하게 설명, 보통의 병변에는 다음과 같이 처방한다. A - VOLTA 1 IM T - AIRTA 2 T VISTA 2 T # 2 P.O X 02 days DAGES 2 T O - CALAM 30 ml (수시로 도포할 것) DT 1) A-Thiamine 2 를 Main fluid에 Mix IV → 2 2) A-Thiamine 200㎎ #4 PO 3) A-ATIVA IV 30min후 A-PERID 1 IM Sedation될때까지 반복, 안되면 A-SEPME 1 IV A-SEPME 1 IV 4) T-LORAZ 6T 8T 10T <Antibiotics> Cepha 1세대 : G(+), APN, APT A-CFZ10(cephazolin) 3.0g #3 IV (AST) 2세대 : G(-), pneumonia A-ALPOR(cefuroxime)750㎎ q 8hr (AST) T-ZINAT(cefuroxime) 2T #2 PO A-YAMAT(cefotetan) 2.0g #2 IV (AST) A-CERAD(ceradoran) 2g #2 IV A-MEFOX(cefoxitin) 3g #3 IV T-CECLO(CEFAC,CEF25) 3T #3 3세대 : 주로 G(+) A-FORTU(CEFTA, ceftazidime) 3.0g #3 IV A-FLUMA(flumoxef) 3.0g #3 IV A-CEFPI(Cefpiran) 3.0g #3 IV (AST) A-ROCEF(cefotriaxon) 3.0g #2 IV,IM A-TRIAX(cefotriaxon) 3.0g #2 IV,IM Aminoglycoside A-ISEPA(isepacin) 200mg mix IV q 12hrs NS 100cc A-TOBRA(tobramycin) 50(60)㎎ mix IV q 8hrs NS 10(20)㏄ A-AMIK2(amikacin) 250㎎ mix IV q 8hrs NS 100㏄ A-NETIL(netilmicin) 100㎎ mix IV q 8hrs (4㎎/㎏/day) NS 20㏄ A-MICRO(micromicin) 60㎎ mix IV q 12hrs NS 10㏄ Quinolone T-CRAVI(levofloxacin) 2T #2 PO T-PEFLO(fluoroquinone) 3.0g or 4.0g T-CIP50(ciprofloxacin) 2T #2 A-CIPRO(ciprofloxacin) 100∼200㎎ q 12hr IV Monobactam A-AZACT(aztreonam) mix IV q 8hrs NS 100㏄ Anaerobes 균주 : Chest - peptostreptococcus, Abd. - B. fragilis ① A-PLAGY(metronidazole) 500㎎ mix IV q 8hr 5% D/W 100㎖ loading : 15㎎/㎏ fluid mix - 1시간 이상 6hr후 maintenenace : 7.5㎎/㎏ for 1hr q 8hr ② A-CLEOC(clindamicin, 300㎎/v) 600㎎ #1 IV q 8hr 300㎎ #1 IV q 6hr PO시는 300㎎ #1 PO q 6hr ③ A-TIBER(ornidazole) 500㎎ mix IV q 12hr NS 100㏄ 05D-10D Pseudomonas ① A-ACOPE(piperacillin) 2∼4gm IV q 8hr -TOBRA(aminoglycoside) 60㎎ ② A-FORTU(ceftazidime) 3∼4 gm #3 IV q 8hr -TOBRA(or Amikin) 250㎎ ③ A-CIPRO(ciprofloxacin,100㎎/50㎎/v)200㎎ IV q 12hr ④ A-TIENA(imipenam) 500㎎ IV q 8hrs (30분이상) Staphylococcus sepsis : BUN/Cr check ① A-VANCO(vancomycin,15㎎/㎏) 500㎎ q 12hr ② A-VANCO 500㎎ mix IV q 6-8hr 5% D/W 100㎖ (25gtt/min) Redman syndrome Candidiasis (Steroid induced candidiasis) ① T-SPORA(itraconazole) 1T #1 PO (qd) ② T-MYCOS(mystatin) 3T #3 Herpes Zoster ① A-ZOVIR(acyclovir) 3 mix IV 20gtt/mix 5% D/W 1000㎖ x 03∼05D ② T-ZOVIR 6T #3 PO x 07Ds -TRIDO(tramandol) 3T (Pain control) ③ O-ZOVIR 20g q 4hr <Admission Order> # General Care # 1. Diet NPO / SOW / LD / SD / GD Ulcer / Low salt / Semi low salt / Low protein / High protein Fat-Egg-Milk Free / DM ( cal) 2. Check the V/S q 1hr / 4hr / 6hr / 8hr / 12hr / 24hr 3. Check the I/O c hourly (qd), Bwt (qd), Height 4. Keep EKG monitoring 5. O2 ( ) /min inhalation via intubation / nasal prog / O2 mask / reservoir bag 6. ABR / RBR / Bed rest / Encourage ambulation / Ward rest 7. BST (qid) (qd) 8. Daily sputum collection 9. 24hr urine collection(Na, K, Cr, Vol….) (qd) 10. PEFR (qid) (qd) 11. Nebulizer NS 4.5㏄ + Ventolin 0.5㏄ / 3% saline 4.5㏄ / NS 5㏄ # Labs & X-rays # 1. CBC c diff. count, ESR 2. aBGA 3. EKG 4. SMA 19 c lipid protile / LFT, BUN/Cr, S-electrolyte 5. ABO/Rh, PT(INR)/aPTT 6. RUA c micro 7. CK-MB, Troponin-T 8. VDRL, HBsAg/Ab, HIVAb 9. Chest PA c Lt. Lat., Simple Abd. F/U, Lat. decubitus <Special study : 주치의가 직접 환자 설명하고 slip 쓰자> 10. Abd. USG (Bladder 포함) 11. Chest CT c CE / HRCT 12. Esophagogram # Medication # 1. Fluid (specific types & rate) A-5% DW 1000㎖ IV (qd) B1C1 A-5% DW 1000㎖ IV (qd) or Keep 2. Symptomatic Drugs Pain control , Laxatives , Sleepers 3. Specific Drugs Antibiotics , Hormons , Diuretics ——————————————————-QD : 매일 QOD : 이틀마다 QID : 하루4번 H.S. : 잠자기전 A.C. : 아침에 <FiO2 acording to oxygen supply> 1. Nasal prong : FiO2는 0.2-0.04 x ( ) (0.2는 Room air의 FiO2) 2. Mask alone 3. Mask with reservoir bag <Ix. of Mechnical Ventilation> 1. Acute & Chronic hypercarbic respiratory failure ; mental deterioration / pH<7.30 / paradoxical resp.(m. fatigue) 2. PCO2 > 55㎜Hg 3. 호흡수가 분당 35회이상 4. 페활량이 ㎏당 15㎖ 이하 5. 흡기음압이 -20㎝H2O 이하 6. 분당환기량이 10 /min 이상 7. Vp/VT가 0.6이상 8. PO2가 산소공급에도 불구하고 70㎜Hg이하 9. 100% 산소 10분 공급후에도 A-aDO2가 450㎜Hg 이상 <Acute hypercarbic respiratory failure> 1. PaCO2 > 50㎜Hg & arerial pH < 7.30 2. PaO2 is usually less than 80㎜Hg 3. AaDO2 < 20㎜Hg with room air <Chronic hypercarbic respiratory failure> 1. PaCO2 > 50㎜Hg & arerial pH > 7.30 2. PaO2 is usually less than 80㎜Hg 3. AaDO2 > 20㎜Hg with room air <Ventilator guideline for max capacity & min Cx.> <Weaning From Mechnical Ventilation> 1) Weaning Indication ① Weaning Index<105 & 환자가 M.V.없이 Breathing가능할 때 RR (breath/min) Weaning Index = ———- < 105 TV ( ) ② Inspiratory pressure > -30㎜H2O ③ Vital capacity > 10㎖/㎏ ④ Systemic aPCO2 <45㎜Hg ⑤ FiO2 0.5 미만과 PEEP 5㎝H2O미만에서 O2Sat > 90% 2) Weaning methods x4 ① 단기간 동안 ventilation 시행한 환자에서, Resp. muscle reconditiong이 요구될 경우 T-piece, CPAP ② 장기간 동안 ventilation 시행한 환자에서, gradual resp.muscle reconditioning이 요구될 경우 SIMV, PSV 3) Weaning이 어려운 경우 ① Sedatives : secretions drive를 억제 ② Persistent secretions ③ pH by diuretics or excess assisted minute ventilation ④ Neuromuscular weakness - hypokalemia, malnutrition, hypothyroidism 4) Weanig failure ① Clinical deterioration - Arrhythmia : PR > 120/min, Bradycardia - BP , BP>15㎜Hg - RR > 30/min - Resp. mm fatigue, cyanosis, anxiety ② PaO2 < 55㎜Hg ③ PaCO2 increase > 2㎜Hg/min ④ D(A-a)O2 > 350㎜Hg ⑤ pH < 7.25 ⑥ Patients request <Hepatitis Viral Marker> ① Virus혈증이 시작된 잠복기간 후기 ② 급성간염 초기, Virus혈증이 시작된지 3∼5일 이내, 감염성 ③ 간염 급성기, 감염성 , 통상 7∼14일째, 이 패턴은 만성 carrier도 有 ④ 급성 또는 만성 HBV 감염 ⑤ HBe항원에서 HBe항원으로의 전환기, Virus성 질환의 치유경향, 이 패턴은 만성간염도 有 ⑥ 감염 급성기, 간염성 , virus혈증은 회복기, virus 생산지속됨 ⑦ - HBeAg가 측정한계 이하로 무증후성 carrier - 회복공백기 : HBeAg는 측정한계 이하 되고, HBsAb 양성으로 변화기 전의 시기(간염성은 잔존할 가능성 有) - 오래전의 HBV 감염(HBcAb만이 장기 지속) - 위양성 : 교차반응 항체의 보유 ⑧ 현재 또는 최근에 HBV에 감염된 경우 ⑨ 회복기, 과거의 감염과 면역지속 ⑩ 회복기, HBe항체는 이미 검출되지 않으나 면역은 지속하는 상태 <Pre Angio Order> 1. Get permission 2. Check PT/PTT 3. Lt. arm에 N/S 1000㎖로 IV route 확보 4. ( )시부터 금식 5. Shaving at both inguinal area 6. 3-way 2개 7. Angio set 8. 1000㎖ N/S 2개 9. 2% Lidocaine 20㎖ 1개 10. Heparin 1 11. Sand bag 12. 면반창고 1개 prepare 13. 환자를 검사실로 내리기 전에 voiding 시킬 것 14. ( )시까지 Room( )으로 환자를 car에 태워 내릴 것 15. 환자를 내릴 때 반드시 주치의에게 연락할 것 <Post Angio Order> 1. ABR for 24hours 2. V/S을 15min x 4회, 그후 30min x 4회, 그후 1hrs x 4회로 check 3. Sand bag을 punture site에 24시간동안 올려 놓을 것 4. 24시간동안 (Rt.,Lt.) hip & knee의 flexion or extension을 하지 말 것 5. 만약 punture site에서 출혈이 있으면 바로 주치의에게 연락할 것 6. 환자의 cooperation이 안되면 punture site에서 hematoma(혈종)이 생길 수 있음을 설명할 것 <Prebroncoscopic order> 1. NPO from MN 2. Get Permission 3. Check BT, PT, aPTT 4. A-5DW 1000㎖ IV c 18G angioneedle (DM 환자의 경우 A-XTOL 1000㎖로 대치) 5. Prepare A-Lidocain 5 bottle Valium 1 Atropin 1 Dormi 1 NS 1000㎖ 6. Send the patient to Bronchoscopic room with Chart & X-ray <Postbronchoscopic order> 1. NPO and ABR first at least 2 hours 2. Check the V/S q 15min x 2 q 30min x 2 q 1hr x 2 3. Notify to doctor If dyspnea, chest pain, hemoptysis, V/S change 4. Chest PA after 2 hours # Washing cytology # 첫 sputum AFB/Cytology # Speciman trap x 4 prepare # 공테이프 보호자가 원할 경우는 prepare <PreOP order (simple lung)> 1. NPO from MN 2. Get the Permission 3. Recommand IV Boxter 4. S-S enema at PM 10 5. Shaving & Cleaning on Rt(Lt). axillar, chest 6. A-HD 1000㎖ IV from MN 7. A-CERAD 1.0g IV (AST) 8. A-HS 1000㎖ IV (on-call) 9. Chest AP "P" (OR 用) 10. Send Pt. to OR c chart, x-ray <PostOP order (simple lung)> 1. NPO 2. Check the V/S q 30min x 2회 그후 stable되면 q 4hr 3. O2 inlalation 3 /min via nasal prog 4. Chest AP "P" (QD) 5. CBC, S-electrolyte 6. A-HD 1000㎖ IV (QD) 7. A-HD 1000㎖ IV 8. A-CERAD 1.0g IV q 12hrs (QD) 9. A-ISEPA 1 IV q 12hrs (QD) 10. A-CURAN 1 IV q 8hrs (QD) 11. A-BISOL 1 IV q 8hrs (QD) 12. A-VitK1 10㎎ sig IV 13. A-Transamine 2 IV q 20min x 3회 14. A-Demerol 1 IV q 4hrs 3. Recommand IV Boxter 4. S-S enema at PM 10 5. Shaving & Cleaning on Rt(Lt). axillar, chest 6. A-HD 1000㎖ IV from MN <Fluid Therapy> A. General knowledge 1. Measures(gtt 수 계산) Drop/min x Drop factor = ㎖/hr

• 15drop = 1ml

drop factor = 60/(1ml를 만들 수 있는 drop수), drop factor=4 *Rough 하게 gtt(drop/min)=(하루에 줄 fluid 양) /100 *어린이는 rough하게 kg당 1gtt로 할것 ex) 15㎏;15gtt *최대로 쓸 수 있는 Fluid량(㏄/hr) <G.T> <OHS> 20㎏이상 4 ㏄/hr 2 ㏄/hr 10∼20㎏ 2 ㏄/hr 1 ㏄/hr 10㎏이하 1 ㏄/h 0.5 ㏄/h 2. Daily requirement of water, electrolytes, & prt. 1) Water ; 30∼50㎖/㎏ (ex;70㎏ -2000㎖)

• fever시 1c증가 15%증가
• hypermetabolism시 60㎖/㎏ (Sepsis등)

2) Electrolytes a) Na ; 100mEq (5.9g NaCl)

• fever시;1c증가:15%증가
• sweat loss시 1 port isotonic saline

2 ports D/W b) K ; 60mEq (4.5g KCl) *fever, sweat시 ; 4mEq c) Mg ; 8∼20mEq (1∼3g MgSO4) 3) Prt ; 40g/day (1000㎖ of 5% A.a in 5% D/W or D/S) 4) Vitamin; 2㎖ of B complex / 500㎎ of Vit C 3. N-G suction drainage replaced volume for volume c half-streanth saline solution gastric aspirate가 2500ml이상/day이면 suction을 잠시 중단. IV fluid 1/2로 줄인후 관찰. 4. Post OP water & e' management 1) Plasma deficit; Normal bl. vol.-(normal bl. vol. normal Hct) (8% B.W.) Neasured Hct 2) Immediate goal of post op fluid therapy BP:90/60 PR:120/min이하 H/U:30-50ml/hr이상 3) KCl post op #1 not added from #2, 20mEq K ions(1.5g KCl) can be added to the half-strength saline solution. 5. Calorie requirement 1) NPO시 70kg: 80g of prt loss/daily 1000-1500ml of 10% D/W 쓸것 2) 4-8일 동안 NPO 20% D/W 1000ml(680cal) ;prevent ketosis & break down of prt. *RI ; lunit/4g of dextrose (hyperglycemia, glycosuria 막기위해) concentrated dextrose를 중단하면 reactive hypoglycemia 막기위해 5-10% D/W를 씀 B. Solutions available for fluid therapy 1. 5% D/W;170cal/l 5% D/S;170cal/l,Na;154,Cl;154 2.H/S metabolic acidosis synd. 시 유용 *최근 Lactated Ringer's soultion 3.Isotonic N/S blood N/S Na 142 154 Cl 103 154 Na보다 Cl &#55020;신 많음 2000ml/ 이상 쓰면 Na loss로 shock에 빠짐. (보통 400ml/hr이하로) *K containing solution을 줄때 주의점 ;conc. < 80mEq/l ;rate < 20meq/hr ;Adequate U/O(+) *gm:mEq KCl 1gm:13mEq/l NaCl1gm:17mEq/l <Electrolyte Disturbance> Hypernatremia 1. Sx : confusion, stupor, coma, muscle tremer, seizure, pul. & p.p. edema 2. Tx ① 5% D/W slowly (24-48hr) ② Check the serum Na+ level frequently ③ Na를 포함한 medication 금지 ④ 교정에 필요한 total water(5%DW 등) 계산 60% body wt. x (140-serum Na+) water( ) = ————————– 140 Hyponatremia (Na+ < 125mEq/㎗) 1. Sx : lethargy, confusion, coma, convulsion, muscle twitches & irritability, N/V, ileus 2. Tx ① If dilutional (SIADH, water intoxication) restrict fluids(1000-1500㎖/day) consider diuretics ② If dehydrated Give 5% D/S Calcium (8.8-10.4㎎/㎗) 1. 3 form : free ion, bound to prt., diffusional complexes 2. free form : 4.8mEq/㎗ 3. % protein bound ca+

4. Hypocalcemia : tetany ① threshold를 낯추는 것 : HypoMg+/alkalosis ② threshold를 높이는 것 : HypoK+/acidosis Hypokalemia : 1mEq/ 감소시 total body deficit는 200-400mEq/ 이고, 2mEq/ 감소시 1000mEq이상의 부족됨을 반영 1. Sx : 개인별로 다르나 2.5mEq/ 이하시 증상 발현 muscle weakness, N/V, ileus, polyuria, polydipsia, EKG상 flattening of T waves, U wave 2. Tx : replace c kcl ① Rapid Give KCl IV Pt. < 40㎏ : 0.25mEq/㎏/hr x 2hr Pt. > 40㎏ : K+ < 3.7 10mEq/hr x 2hr K+ 3.7-4.0 5mEq/hr x 2hr In all case check stat K+ following each 2hr dose ② Slow Give KCl oral Adult : 20-40mEq (bid) or (tid) Child : 1-2mEq/㎏/day in divided doses Hyperkalemia 1. Sx : weakness, flaccid paralysis, hyperactive DTR, EKG상 peaked T, wide QRS K+ 7-8mEq/ VF in 5% pt. K+ 10mEq/ VF in 90% pt. 2. Tx. ① Rapid ⑴ 50% D/W 50㎖ + RI 10∼20 u mix IV (bolus) RI 1u = 4-5g dextrose Renal failure시는 RI 1u = 10g dextrose ⑵ Ca+ gluconate or chloride 50-100㎖ (2㎖/min) Hamberlain 90㎖ 10% Cal. Cl IV for 5min EKG monitor를 걸고 hypercalcemia sign 있으면, 중단!! recur할 가능성이 있으면 10% sol. of Ca. gluconate 100㎎(daily) ⑶ Hypertonic(7.5%) Na bicarbonate 1 지속시간 : 1-2hr 시행 후 1000㎖ of 10% dextrose c hypertonic Na bicarbonate 2-3 1-2hr infusion start시 RI 10u을 줄 수도 있다. ⑷ Hypertonic(5%) NaCl 200㎖ rapidly IV 수분내 효과가 나타난다. 1-2hr 정도 지속 환자가 HT, CHF시에는 주의 ② Slow ⑴ Low potassium, high carbohydrate diet ⑵ sodium polystyrene sulfonate(Kayexalte) resin : 1g resin은 1mEq K+ 과 bind 24hr후 효과 Adult dose Kx 15g + mannitol 30㎖ q 8(12)hr Fecal impaction 주의 Rectal enema Kx 25g(6 pack) + 300㎖ mannitol < Pleural Effusion > Symptom (1) Chest pain : deep inspiration이나 positional change시 ① Pleural pain originates in parietal pleura ② Pleura of chest wall : overlying chest wall에 pain radiation ③ Diaphragmatic pleura central : phrenic n.(C3,5) - shoulder & neck pain peripheral : adjacent intercostal n. - ant. epigastric pain - post. back pain (2) Dry, Nonproductive coughing (3) Dyspnea Physical Exam. (1) Chest wall motion lag on affected side : Hoover sign (2) Palpitation ① Tactile fremitus : abscent or attenuated ② PMI shifting ③ Trachea shifting (3) Percussion : dull or flat (4) Auscultation ① Breath sound : diminished or abscent ② Pleural friction rub DM Standing order 1) Diet 2) Check V/S 3) Labs

• CBC * SMA c Lipid profile
• S-electrolyte, BUN/Cr * RUA c Micro
• EKG * Chest PA, Simple Abd.
• 24 hr Urine study

: Na, K, Vol., Osm., Protein, Cr, Microalbumine

• 안과 consult * 영양과 consult
• Spot urine: microalbumin(신장 연구실)
• HbA1C (NL : 3.8-5.4%) * Insuln/C-peptide
• GAD Ab * Leptin

DM의 새로운 진단 기준 1. Symptom(Polyuria, Polydipsia, unexplained weight loss) + casual plasma glucose 200㎎/㎗ 2. Fasting plasma glucose 126㎎/㎗ (8시간 공복후) 3. OGTT 2hr 200㎎/㎗l (75g의 glucose 복용후)

c.f) 예전 진단 기준 Fasting(overnight) 140㎎/㎗ (최소 두 번 이상) OGTT 2hr 200㎎/㎗ 2hr안에 한번 이상 200㎎/㎗ #DM에서 C-Peptide의 중요성 1) C-peptide는 insulin secretion과 비례하며 insulin에 비해 Half life가 훨씬 길기 때문에 B-cell function을 더욱 잘 반영한다.

• IDDM시 C-peptide level이 높으면 치료효과가 매우 좋으며 이

level이 undetectable이면 치료효과가 poor하다. 2) Hypoglycemia & Hyperinsulinism때 이용 즉 endogenous 원인인 경우 ex) Insulinoma : C-peptide level이 높고 exogenous일 경우 C-peptide level은 정상이거나 감소. 3)Normal level;< 4.0 ng/㎖ # Proteinuria 1) Normoproteinuria: 30 ㎎/day 2) Microalbuminuria: 30-300 ㎎/day 3) macroproteinuria: 300 ㎎/day 당뇨에서 DMGD 계산식 1) Ideal BW x 22(20)=basal MR Cal (ideal BW = (Height-100) x 0.9) *normal person; 30Cal/㎏ (Nonobesy DM) Obesy DM ; 20-25Cal/㎏ 2) BMR + BMR 30% - ICU pt BMR 50% - ward pt BMR 70% - OS등 activity normal pt 3) CHO ; 55% Prt ; 15% Fat ; 30% 4) 간단한 공식 BW x 35 = Kcal DM control 1) Blood sugar; 식사후 1hr-2hr에 최대수치 2) NPH & RI 6:30분에 투여시 NPH peak effect ; 4시(NPH peak action ; after 10hrs) RI peak effect ; 10시(RI peak action ; after 3hrs) 3) RI Ix. - IDDM의 DKA - 6:00AM, 10:00AM 사이가 100이상 차이가 날 때 RI 추가. - 보통 5u부터 시작 4) NPH, RI 1u; 10mg/dl BS를 감소시킴. 5) Glucose 5gm 주입시 ; insulin 1u 쓰면 혈당 변화 없음 ex) 10% D/W 1000㎖ + RI 20u + Kcl 40mEq ex) 5% D/W 1000㎖ + RI 10u + Kcl 20mEq 6) 처음 RI 10u에 NPH 시작하는 양 ; 0.4-0.5u/Kg 보통KCL 20mEq mix IV NPH 20u 부터 시작 ex) 60Kg;30u 7) Somogyi effect & Dane effect Somogyi ; NPH를 줄여야 함. Dawn ; NPH 줄이지 않음 환자가 밤에 snack or sugar를 먹는 경우가 많음. Conventional Insulin therapy total 30-50unit(0.7units/㎏) A.1일1회 주사법 시작: NPH로 10-15Units(보통 20unit).AC, SC 용량의 변화는 3-4일에 한번 5-10units를 넘지 않게. 40-50units로 2PPBS가 조절 안될 때 split method start. B.Split method 2/3 : morning - 2/3: intermediate 1/3: rapid action 1/3 : evening - 2/3: intermediate 1/3: rapid action

RI를 아침 40%, 점심 30%, 저녁 30%

BS 200-250 4U IV 250-300 8U IV 300-350 12U IV 350 over 16U IV

1.Rapid acting(human insulin) : peak 2-4hr, duration 6-8hr A-ACTRA A-HUMUR A-NOVOR :pen type (SC, IV) 2.Intermediate acting(NPH) : peak 6-12hr, duration 18-24hr A-MONOT A-HUMUN A-NOVON : pen type (SC만 가능하며 IV불가) 3.Combined type: pen type A-NOVOC(NPH:RI=7:3) A-HUMAC(7:3) A-HUMA8(8:2) (mix시는 맑은 액체(RI)를 먼저 뽑고 탁한 액체(NPH)를 뽑으며 환자에게 teaching)

1.Sulfolylurea제제: T-DIAMI(glyclazide) (80mg/T) T-GLIPI(glipizide) (5mg/T) T-GLURE(gliquidone)(30mg/T) 2.Biguanide: T-METFO(metformin)(500mg/T) sulfonylurea, insulin과 병합요법으로 사용함. 목표혈당치에 도달할때까지 최대 6T까지 증량할수 있으나 lactic acidosis올수 있음. NIDDM시 사용 3.Acarbose(alpha glucosidase inhibitor) T-ACARB(50mg/T) 3T # 3PO(식전)로 시작함 소장점막에 당흡수를 억제 비만인,식후 혈당 높은 경우 사용 NIDDM과 IDDM모두 사용가능 4. T-VOGLI 3T #3 PO : 소화기관에서 glucose 섭취억제, Insulin과 관계 無

#Oral Hypoglycemic agents 금기

1) IDDM 2) 만성 간질환 및 신장질환(신부전) 특히 Diabinase와 Metformin주의 3) 임신부 DM 4) 1차성, 2차성 실패시 #DM neuropathy때 1) T-BRUFEN 3T 2) T-ETRAVIL 30㎎ #3po (75㎎ #3po;upper) 3) T-PLETA 2T #2PO T-Morphine 1T #2po (30㎎) (1+1/2T #3po)

Surgical Aspect of DM

1. DM이 외과적 수술에 미치는 영향

1) OP, 마취가 hypoglycemic crises유발 가능 : diabetic ketoacidosis, hyperosmolar coma 2) 감염에 susceptible : hyperglycemia - impair granulocyte function (chemotaxis, phagocytosis, intracellular bactericidal killing) 3) diabetic complication이 operative risks를 증가시킴 4) 위장관 운동 장애로 gastric stesis와 gastric dilatation

2. 고혈당 환자의 수술전 처치

1) 수술 전 24시간 전부터 경구용 혈당 강하제는 중단 2) 수술 당일 아침 5% DW 1 투여하면서 수술전에 투여한 insulin의 반을 S.C injection, 나머지는 회복실이나 병실에서 투여한다. 3) 수술 당일은 intermediate or long-acting insulin을 투여하지 않는다. 4) 수술전 한끼 이상 금식한다.(midnight NPO) 5) IV glucose at a rate of 5-10 gm/hr (5DW or 5DS with 20mEq KCL administer at 100-200㎖/hr) 6) IV insulin 25unit/250mL NS(처음 75mL는 버린다.) 시간당 1-2unit 투여 7) 혈당이 100-250㎎/㎗ 될 때까지 30분간격으로 monitor, 그 후 수술이 깨어날 때까지는 1시간 간격으로 monitor, diet가 시작될 때까지는 4시간 간격으로 monitoring 8) diet가 시작되면 insulin을 수술전의 80% (2/3는 intermediate, 1/3은 regular)로 줄여 유지시키고, 매일 혈당을 측정한다.

3. 조절되지 않는 DM 환자에 있어서 응급수술

1) Ketoacidocis

: agressive한 fluid and electrolyte theraphy와 IV insulin infusion으로 glucose homeostasis를 이룰때 까지 2-3시간정도 수술을 연기해야함.

2) Hyperosmolar nonketotic koma.

: 충분한 hydration과 electrolyte 의 abnormality가 교정될때까지 2-3시간정도 수술을 연기해야함 - malignant effusion 시에는 bleomycin 60U를 사용한다.