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+======담관암======
+담관은 간에서
+만들어지는 담즙을 십이지장으로 보내는 관으로서, 간 속에서 나뭇가지가 하나의 가지를 향해 모이듯이 서서히 합류하면서 굵어지며, 대부분은 간에서
+나올 때에 좌우의 담관 (좌우의 간관)이 하나로 합류하게 된다.
+ 담관은 간 속을 지나는 간내담관과 간을 벗어나 십이지장까지 이어지는
+간외담관으로 나뉩니다. 발생학적으로는 간외담관과 간내담관은 별개의 것이지만 그들이 연결된 상태에서는 경계를 명확하게 알 수는 없다.
+간외담관은 길이가 약 8cm인 가느다란 관으로서 간문부, 상부, 중부, 하부담관의 4부위로 구분된다.
+ 간외담관의 중간에 연결되어 있으면서
+담즙을 일시적으로 저장하여 농축하는 주머니가 담낭이다. 이들 간내외담관과 담낭을 통틀어 담도라고 부릅니다. 담관암은 어느 부위의 담관에서
+발생했느냐에 따라 간내담관암과 간외담관암의 두 종류로 나뉘는데, 일반적으로 「담관암」이라고 하면 간외담관에 발생한 암을 가리킵니다. 간내담관암은
+간에 생긴 암으로서 간세포암 (간암)과 함께 취급되는 일이 많다.
+담관암은 담관 내측의 점막에서 발생하는데, 그 성장 양상에는
+크게 침윤성(경화형)발육, 담관내발육, 종괴형성성(유두형,결절형)발육 등이 있다. 침윤성발육은 간외담관암에서 가장 많이 볼 수 있는 것으로서
+담관점막에서 발생한 암이 잉크가 종이로 스며들듯이 주변으로 퍼져간다. 종괴형성성발육의 경우는 종양이 담관벽과 내강으로 덩어리 (종괴)를
+형성하면서 커진다.
+==== 증상 ====
+(1) 황달
+암이 생김에 따라 담관내강은 막히게 되고 담즙이 흐르지 않게 된다. 좁아진 부분보다 위쪽에 있는 (간 쪽) 담관은 압력이 높아져
+확장되고 결국에는 담즙이 담관에서 역류하여 혈관 속으로 들어오게 된다. 이 때 담즙 속에 함유된 빌리루빈이라는 노란 색소 때문에 피부와 눈의
+흰자위가 노랗게 된다. 이것을 폐쇄성황달이라고 한다.
+(2) 회색변
+담즙이 장으로 흘러 들어오지
+못하게 되면 대변의 색이 연한 크림색이나 회색이 된다. 한국인은 황인종이기 때문에 황달 증상이 경미한 상태에서는 증상을 알아채지 못하다가
+대변의 색이 허옇게 된 것을 보고 처음으로 알게 되는 경우도 있다.
+(3) 갈색뇨
+혈액 중의
+빌리루빈 농도가 높아지면 소변에서도 배설되게 되는데, 소변의 색이 갈색을 띠며 진해진다.
+(4) 가려움
+황달이 생기면 동시에 피부에 가려움이 생기는 경우가 많으며, 이것은 담즙 속의 담즙산이라는 물질이 빌리루빈과 함께 혈관내로
+역행하여 피부에 침착되기 때문이다.
+==== 진단 ====
+(1)
+초음파검사
+담관의 확장을 보는데 적합하며 외과적 조치가 필요한 폐쇄성황달인지 아닌지를 판단하는데도 유용한다. 담관의
+확장양식을 봄으로써 담관의 폐쇄부위를 추측할 수 있다. 또 어느 정도는 덩어리로서의 종양을 포착할 수 있다.
+ 외래에서 간편하게 검사를
+받을 수 있으며 통증도 전혀 없고 바로 검사결과를 알 수 있다. 전술한 바와 같이 담관암이나 췌장암의 경우에도 폐쇄성황달이 수반되는 일이
+많기 때문에 초음파검사는 가장 먼저 실시되어야 하는 검사이다.
+(2) CT (컴퓨터단층촬영)
+종양의
+존재부위나 확산범위를 포착할 수 있으며 담관의 확장정도와 그 부위도 볼 수 있다. 또 조영제를 사용함으로써 종양부와 비종양부 조직의 혈류
+차이를 이용하여 종양이 나타나게 할 수도 있으며 종양이 주위의 혈관으로 어느 정도 침윤했는지도 추측할 수 있다.
+(3)
+PTC (경피경간담도조영)
+암에 의해 담즙의 흐름이 차단되어 확장된 상류의 담관에 직접 바늘을 꽂아 조영제를 주입하는
+방법이다. 담관의 협착, 폐색 양상을 자세히 알 수 있어 종양의 존재부위와 확산범위를 진단하는데 유용한다. 동시에 황달의 치료로서 아래로
+흐르지 않게 된 담즙을 체외로 배출하는 조치를 취하는 것이 보통이다.
+ 이것을 PTBD (Percutaneous Transhepatic
+Biliary Drainage)라고 한다. 배출해 낸 담즙 속에 암세포가 있는지를 알아볼 수 있기 때문에 암의 확정진단에 유용한다. 또 이
+경로를 통해 직접 담관 속에 가느다란 내시경을 삽입하여 담관의 점막을 관찰하거나, 조직의 작은 조각을 채취하여 종양의 확산을 보다 자세히
+조사하는 방법도 있다. (PTCS:경피경간담도경검사)
+(4) ERCP (내시경적 역행성 담췌관조영법)
+내시경을 십이지장까지 삽입한 다음 담관과 췌관의 출구인 십이지장유두부터 가느다란 튜브를 넣어 조영제를 주입하고 담관이나 췌관의
+형태를 조사하는 방법이다. PTC와는 반대로 주로 막힌 곳 아랫부분의 정보를 얻을 수 있다. PTC와 병용함으로써 협착, 폐쇄부위에 관해
+보다 자세한 정보를 얻을 수 있다.
+(5) 기타 검사
+혈관조영검사는 종양에 의한 간과 췌장 주변
+혈관의 침윤과 주행이상을 알아보기 위해 수술 전에 시행할 수도 있다.
+==== 병기 ====
+담관암의 진행도는 1기에서
+기까지 4단계의 병기로 표시한다.
+  *  1기 : 암이 담관의 점막 및 근육층에만 국한된 초기암 단계이다.
+  *  2기 : 1기보다는 종양이 진행되었지만 담관과 인접해있는 장기로 퍼지지 않았고, 담관 근처의 림프절에도 전이가 없는 경우이다.
+  *  3기 : 담관이외에 장기에는 직접침윤이 없지만 주위 림프절에 전이된 상태이다.
+  * 4기 :담관이외의 장기에 직접 침윤이 있거나, 간전이, 복막파종 등의 전신전이가 있는 상태이다.
+==== 치료와 부작용 ====
+치료법에는
+외과요법, 방사선요법, 화학요법이 있다.
+(1) 외과요법
+간외담관은 간과 췌장, 십이지장의 사이에
+있는 장기로서 주위에는 문맥이나 간동맥이라는 중요한 혈관이 지나가기 때문에 수술에서는 어느 정도로 암이 퍼져 있는지가 매우 중요해진다. 담관을
+수술할 때에는 암이 주위로 조금밖에 퍼지지 않았다 하더라도 수술로 고치기 위해서(근치술) 여러 장기를 합병절제해야 한다.
+ 수술에서는 담관과
+함께 그 주위의 림프절을 포함한 결체조직을 잘라내는 것이 기본이다. 또 수술방식은 암이 어느 장소에 발생했느냐에 따라서도 달라진다.
+간문부담관과 상부담관에 생긴 암은 간에 영향을 준다. 간문부는 담관과 혈관이 간으로 드나드는 장소로서 이 장소에서 생긴 종양을
+절제할 때에는, 극히 국소적으로 존재하는 경우를 제외하고는, 종양의 위치에 따라 간의 좌엽 또는 우엽이상을 잘라내어 되도록 근치적인 절제를 해야
+한다.
+ 하부담관은 췌장에 근접해 있기 때문에 췌장 일부를 함께 잘라낼 필요가 있다. 중부담관도 한 부분만을 제거하면 되는 경우는 매우
+드물며, 대개는 간이나 췌장 중의 한 방향으로 퍼져있다. 일반적으로 췌장을 함께 절제한다.
+또한 암의 침윤범위가
+간문부담관에서 하부담관에까지 이르게 되면 간과 췌장 양쪽을 동시에 절제하지 않으면 안되게 되는데, 아직은 이와 같은 수술을 안전하게 시술할 수
+있다고 말할 수 없는 상태이기 때문에 치료법의 선택이 매우 어려워지게 된다.
+이처럼 담관암에서는 정해진 수술방식이라고 부를만한
+것이 없으며, 암의 확산 양상에 따라 안전하면서도 되도록 근치적인 수술방식을 선택하게 된다.
+ 위암이나 대장암의 경우 진단, 치료의 체계가 거의
+확립되어 있지만 담관암을 포함한 간, 담관, 췌장 영역에서 생기는 암에 있어서는 아직 갈 길이 멀다고 할 수 있다.
+ 수술에 따르는 위험에
+대해서는, 수술규모가 상당히 크다는 것과 간이나 췌장 등 생명유지를 위해 매우 중요한 장기에 직접 조작이 가해진다는 것 등으로 인해,
+술후합병증이나 수술에 따른 사망이 다른 장기의 그것보다 확연히 높은 것이 사실이다. 수술을 받기 전에는 그 수술에 어떤 이점이 있으며 어느
+정도로 위험한지를 잘 알아둘 필요가 있다.
+(2) 방사선요법
+방사선치료는 방사선에 대한 종양세포의 감수성이 주위의 정상조직이 지니는 방사선에 대한
+감수성보다 클 때 의미를 지니는 것이다. 그러나 담관암의 종양세포는 다른 장기에서 발생하는 고감수성 종양만큼 감수성이 높지 않은데다가 주위의
+정상조직과 별 차이가 없는 경우가 많다.
+ 따라서 암 주위의 정상조직에는 되도록 방사선이 닿지 않도록 하지 않으면 방사선에 의한 장해가 전면에
+나타나게 된다. 또 암을 죽이기 위해서 필요한 방사선의 양은 암의 크기(암세포의 양)가 작을수록 적어지기 때문에 방사선조사에서는 되도록 좁은
+범위에 적은 방사선 양으로 효과를 낼 수 있도록 고안한다.
+ 방사선치료시에는 조사하는 부위, 수단, 방사선의 양과 그 분배에 대해서 수술할 때와
+마찬가지로 개별적으로 고려해야 한다. 방사선의 양에 대해서는 병원마다 입장이 다르며 학문적인 합의점도 아직은 없는 상태이다.
+담관암인 경우의 방사선요법에는 조사하는 방법에 따라 외부조사법, 술중조사법, 강내조사법의 세 가지가 있다. 체외조사법은 신체
+외부에서 방사선을 적은 양으로 나누어 반복적으로 조사하는 방법이며, 술중조사법은 수술시에 병변부위를 노출시킨 다음 눈으로 직접 보면서 많은 양의
+방사선을 한번에 조사하는 것이다.
+ 또 강내조사는 담관 속에 집어넣은 가느다란 튜브를 통해 라듐이나 이리듐의 침 (소선원이라고 함)을 암소
+가까이로 보낸 다음 암과 그 근처에 대해서만 효율적으로 조사하고자 하는 방법으로서, PTBD에 의한 방법, ERCP에 의한 방법, 수술시에
+튜브를 유치해 두는 방법의 세 종류가 있다.
+ 술중조사법과 강내조사법의 경우 각각 시술이 가능한 병원이 제한되어 있다. 담관암의 경우
+방사선치료는 외과적으로 절제할 수 없는 경우의 치료나 수술로 주된 병소를 절제한 이후의 치료로서 유효한다. 외부조사법에서의 급성기의
+부작용으로서는 전신권태감, 식욕부진 등이 있다. 또 국한된 부위에 많은 양의 방사선이 조사되면, 어느 정도 시간이 지난 후에 소화관에서는
+궤양형성과 출혈이, 담관에서는 폐쇄와 출혈 등이 일어난다.
+(3) 화학요법
+담관암에 대한 항암제치료는
+단독으로 쓰이기보다는 다른 치료법과 조합해서 실시되는 경우가 많은데, 아직 정리된 보고가 없다. 투여방법에는 정맥투여, 동맥투여, 경구투여,
+국소투여가 있다. 화학요법이 담관암에 대해 어느 정도 효과가 있는지는 앞으로 검토되어야할 문제이다.
+==== 병기별 치료 ====
+  *  1기 : 외과요법을 실시한다.
+  *  2기 : 외과요법을 실시한다.
+  * 3기 : 가능하다면 외과요법을 실시한다. 병소가 널리 퍼져버려 외과요법으로는 병소를 완전히 제거할 수 없는 경우에는 외과요법과 방사선요법을 조합하기도 한다. 각종 이유로 인해 절제하는 것이 불가능한 경우에는 방사선요법과 화학요법을 단독으로, 또는 조합해서 실시한다.
+  * 4기 : 경우에 따라서는 외과요법을 시행할 수도 있지만, 화학요법이나 방사선요법을 통해 증상완화가 치료의 목표인 경우가 많다.
+[치료법의 선택에 관하여]
+전술한 바와 같이 담관암의 영역에 있어서는 아직 표준적인 진단 치료방법이 확립되어 있지 않기
+때문에, 어떤 병원에서 수술이 가능하다고 판정된 환자가 다른 병원에서는 수술대상에서 제외되는 일도 드물지 않는다.
+ 특히 간의 입구 근처
+(간문부)에 생긴 담관암은 일반적으로 외과절제가 어렵기 때문에 최초로 진찰을 하는 의사의 판단이 중요한다. 내과의사의 절제 기준은 보통
+외과의사보다 소극적이다. 현재로서는 담관암에 대해서 효과적이라고 할 수 있는 치료법이 외과절제밖에 없는 것이 사실이기 때문에, 담관암
+(담낭암도 포함)이라는 진단이 나오면 수술 가능성에 대해 전문의와 반드시 상담을 하도록 하십시오.
+==== 재발과 예후 ====
+재발에는 절제한
+부위에서 재발하는 경우  , 복막에서 재발하는 경우  , 다른 장기로 전이하여 재발하는 경우 등, 여러 가지가 있다.
+재발하는 양식에 따라 나타나는 증상이 다양하기 때문에 환자 개개인의 상태에 맞추어 서로 다른 치료가 실시된다.
+ 복막 재발에 대해서는 대증적인
+치료밖에 할 수가 없지만, 치료의 기본 지침은 처음일 때와 마찬가지이며 외과절제가 가능한 경우라면 적극적으로 실시해야 한다.
+수술을 통해 암이 다 제거되었다고 판단된 경우의 5년생존률은 30-40%정도이다. 또 현미경으로 본 수준에서 약간 암세포가
+남아있는 경우의 5년 생존률은 10-20%이다. 또 현재로서는 방사선요법과 화학요법을 통해서는 완치를 기대할 수 없다.