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{{tag>hypertensive disorder}} /* {{page>:틀#의학}} */ ======임신 중 고혈압성 장애 (Hypertensive Disorder in Pregnancy) ====== 임신 중 [[고혈압]] 수십년간 많은 연구가 있었으나 아직 정확한 원인과 해결책이 없다. 모든 임신의 5~10%에서 발생하며, **출혈**, **감염**과 함께 **임신의 주요한 3대 합병증** 에 해당한다. 이 중에서도 [[preeclampsia]] 증후군이 가장 위험하다. 이 자간전증후군은 [[gestational hypertension]]의 50%에서 발생하며, 전체 임신의 약 3.9% (Martin, 2012)에서 발생한다. WHO는 전세계적으로 모성사망에 대한 자료를 수집하여 정리하는데 2006년 기준으로 약 16%를 차지한다. 이는 다른 주요 사망원인보다 매우 높은 것이다. (출혈 13%, 유산 8%, 패혈증 2%) 이러한 고혈압 관련 모성사망의 절반이상이 예방이 가능하다는 사실이 중요하다. =====개념 및 진단===== NHBPEP(2000) ((Working group of national high blood pressuer education program))에서 제시된 개념이 지난 20년간 사용되었다. 임신 중 혈압성 장애 (Pregnancy hypertension)을 update 하기 위해 ACOG에서 Task Force 를 만들었다. 기본 개념은 다음과 같이 그대로 유지되었다. * [[med:gestational_hypertension]] - [[preeclampsia]]가 없으면서 분만 후 12주 내에 소실되는 고혈압 * [[preeclampsia]], [[eclampsia]] 증후군 * 모든 만성 고혈압 * 만성 고혈압에 병발된 [[preeclampsia]] 고혈압은 수축기 140 mmHg 이상 **혹은** 이완기 90 mmHg 이상 일 때 진단한다. (예전엔 평소 혈압 보다 수축기 30 이완기 15 이상 상승하면 진단하는 방법도 있었으나, 임신 전후 합병증에 차이가 없어 이제 사용하지 않는다) 다만, 140/90 이하에서도 [[preeclampsia]], [[eclampsia]] 증후군이 발생할 수 있으므로 갑자기 혈압이 상승하면 (특히 임신 후반기) 주의깊은 관찰이 필요하다 (그림의 예를 보면 환자A,B는 둘다 임신 36주 까지 "정상혈압"이지만, 환자B는 이미 32주 정도부터 고혈압성 질환이 시작되었다고 볼 수 있다. 이렇게 정상혈압 범주에 들어가지만, 병이 진행되는 시기를 델타 고혈압 시기 라고 부른다.) {{:med:hypertensive_disorder_0427094125.png|}} {{:med:hypertensive_disorder_0427100753.png}} ====임신성 고혈압 (Gestational Hypertension)==== 임신 중기 이후에 처음으로 혈압이 140/90이상이 되었으며, 단백뇨는 없는 경우이다. 이의 거의 50%에서 [[med:preeclampsia]]으로 발전한다. * 혈압이 계속 올라가는데 단백뇨가 없다고 해서 간과하는 것은 산모와 태아에게 모두 위험하다. * 약 10%의 자간증은 명백한 단백뇨가 발생하기 전에 일어난다. (Chesley 1985) * 전자간증으로 발전하지 않고, 분만 12주 이내에 혈압이 정상으로 회복되면, 일과성 고혈압으로 간주할 수 있다. ====자간전증 (Preeclampsia syndrome)==== 자간전증 혹은 전자간증이라고 한다. //"모든 신체장기에 영향을 주는 임신 시 발생하는 증후군"// 이다. 하지만, 아직도 **단백뇨**가 중요한 객관적인 표지자가 되기 때문에 간단하게 //"임신성 고혈압과 단백뇨가 병발하는 질환"//으로 정의할 수도 있다. * 초산모의 3~10% (Staff 2014) * 경산모의 1.4~4% 에서 발생한다. (Roberts, 2011) ====진단기준==== * 상기 서술한** [[고혈압|고혈압]]** (수축기 140 mmHg 이상 **혹은** 이완기 90 mmHg 이상) **그리고** * **[[단백뇨]]** ≥ 300 mg/24h 혹은 \\ Urine Protein: creatinine ratio ≥ 0.3 (24판 추가) 혹은 \\ 지속적인 Dipstick 1+ (다른 방법이 없을 때) **혹은** (Sibai, 2009) (24판 변경) (2013 Task Force) * 혈소판감소증 Platelets < 100,000/μL * 신장기능저하 Creatinine > 1.1 mg/dL 혹은 기저치에서 두배 증가 (다른 신장질환이 없는 상태에서) * 간기능저하 AST, ALT 정상의 두배 증가 * 뇌증상 두통, 시력저하, 경련 * 폐부종 /* 단백뇨는 * 24시간 소변에서 300mg이상이 검출된 것 * 소변 단백질:크레아티닌 의 비율이 0.3 이상 * 랜덤으로 지속적으로 30 mg/dL (1+ dipstick) 인 경우 로 기준한다. */ 다만, 하루 중에 소변의 농도는 많이 변하기 때문에, 랜덤 1+ 보다는 단백질:크레아티닌 비율을 기준을 사용하는 것이 24시간 채취의 더 좋은 대체품이다. ====중증기준 (Preeclampsia severity)==== "mild", "moderate" 라는 것이 있었으나, 오해의 소지가 있다. (2013 Task Force) ((질환자체가 스펙트럼상에 있는 것이고 명확히 구별되는 것이 아니다. "Mild" 에서 언제든지 "Severe"가 될 수 있다.)) 지금은 중증 (**Severe**) 인지 아닌지 (**nonsevere**) 로 나눈다. {{:med:hypertensive_disorder_0518095310.png}} 최저혈압 뿐만 아니라 최고혈압도 기준에 포함되었고, 단백뇨는 삭제되었다. 태아발육지연은 2013 Task Force에서 삭제하였으나, 24판에 그대로 나옴. ====자간증 (Eclampsia)==== 다른 원인이 없는 발작 (Convulsion) 을 동반한 자간전증. 발작은 전신적이며 분만 전, 도중, 이후에 발생한다. 10%는 분만 후 48시간 이후에 발생한다. * 모든 분만의 1/2000에서 발생한다. ====만성고혈압에 병발된 전자간증 (Preeclampsia Superimposed on Chronic Hypertension)==== 임신 20주 이전에 혈압이 140/90 mmHg 이상이 진단되고, 새로운 단백뇨 혹은 다른 자간전증 증상이 동반된 경우이다. 순수한 자간전증에 비해 조기에 발생하며, 증상이 더 심각한 경우가 많고, 태아의 발육부전이 자주 동반된다. =====원인===== * Abnormal trophoblastic invasion (incomplete trophoblastic invasion) * Immunological maladaptive tolerance * Maternal maladaptation (Cardiovascular/inflammatory) * Genetic factors =====병인===== Endothelial dysfunction, Vasospasm, Ischemia ⇓ Disturbances in Multiple organs (CVS, Blood, Kidney, Liver, Brain, Placenta) =====예측===== 불가. 아직 발병을 예측하기 위한 신뢰할만한 검사방법이나 지표는 없다. * Angiogenic factor (VEGF, PlGF) 에 대한 WHO multicenter trial 연구 진행중.. (Sunderji, 2009) =====예방===== {{:med:hypertensive_disorder_0518001419.png}} Low dose Aspirin (50~150mg Daily Late 1st trimester) * 메타분석에서 10% 위험 낮춘다. (Askie, 2007) * 2013 Task Force에서 권장. 고위험 산모의 경우 (24판 변경) =====관리===== 임신성 고혈압의 치료는 조기 진단, 세밀한 내과적 관리, 적절한 시기의 분만이 필수적이다. 분만이 궁극적인 치료방법이다. 중증도, 임신주수, 자간전증의 유무에 따라 관리한다. 기본 목적은 - 산모와 태아에 가능한 최소한의 손상을 주고 임신을 종료 - 잘 생존할 수 있는 영아의 분만 - 산모의 완전한 건강의 회복 ====조기진단 ==== 항상 명확히 진단이 되는 것이 아니다. 명백한 고혈압이 없어도, 자간전증이 **의심**되는 경우 더 자주 병원을 방문할 수 있도록 할 것을 권장. (2013 Task Force) 파크랜드 병원은 최저혈압이 80 넘거나 일주일에 약 1kg(2pound) 가 넘게 체중이 증가하면 매주 F/U 한다. ====평가==== 새로 발생한 고혈압이 있는 산모 (특히 고혈압이 지속/악화되거나 단백뇨가 발생하는 경우)는 입원하여 관찰한다. * 세밀한 진찰 (두통, 시력, 통증, 체중) * 매일 체중 측정 * 최소 2일 간격으로 뇨단백 검사 * 4시간 마다 혈압측정 (잘 때 빼고) * Serum Creatinine, OT/PT, Platelet 검사 ( Uric acid, LDH, PT/PTT ?) * 태아 평가 (Fetal size, AF volume, NST, Biophysical profile, L/S ratio) * 신체활동제한이 효과가 있다. 하지만 ABR은 바람직하지 않다. (24판 변경)(2013 Task Force) * 충분한 단백질과, 영양을 공급한다. 소금과 수분섭취는 제한하지 않는다. 이후의 관리는 중증도, 임신주수, 자궁경부의 상태에 따라 결정된다. 입원치료/외래치료 모두 가능하며, 치료성공에서 중요한 것은 얼마나 세밀하게 추적관찰을 하느냐 이다. ====분만==== 임신의 종결이 자간전증의 유일한 완치방법이다. * 두통, 시력감소, 상복부통증은 경련이 발생할 수 있다는 신호이며, 뇨감소도 심각한 징후이다. * 중증 자간전증은 항경련치료와 고혈압치료 후 분만이 필요할 수 있다. * 입원치료 후에도 증상의 호전이 없으면 분만을 고려한다. * 자궁경부의 상태에 따라 유도분만이나 제왕절개수술이 필요할 수 있다. ====지연분만==== 90년대초 까지 중증 자간전증 산모는 모두 즉시 분만하는 것이 원칙이었다. 지난 25년간 조산인 경우 태아의 생존률을 높이기 위해 분만을 지연 시키는 기대요법(Expectant management) 에 대한 연구가 이루어지고 있다. * betamethasone 12 mg IM 두 번 24 h 간격 * dexamethasone 6 mg IM 네 번 12 h 간격 /*Breathing problems (respiratory distress syndrome) after birth. Bleeding in the brain (intraventricular hemorrhage). Intestinal infection (necrotizing enterocolitis). Death. */ 24-32주에서 지연분만이 뚜렷한 이득이 있다는 보고는 없다. 2011년 Society for Maternal-Fetal Medicine 에서 34주 이전의 자간전증 산모에서 선택적으로는 해볼만 하다고 결정함. 2013 Task force는 이에 동의함. (24판 변경) 24판 저자들은 더 보수적인 입장인데, 이는 임신을 종결하는 가장 큰 목적은 산모를 보호하기 위한 것이며, 산모에게 득이 된다는 증거가 없고, 태반박리, 폐부종, 자간증, 뇌혈관출혈, 모성사망이 증가하기 때문이라고 함. {{:med:hypertensive_disorder_0518105143.png?300}} {{:med:hypertensive_disorder_0518044851.png?300}} {{:med:hypertensive_disorder_0518013119.png?300}} ===임신중기=== * 23주 이전은 생존가능성이 없기 때문에 즉시 분만 (24판 변경)(2013 Task force) * 23주~26주는 불명확 (23주에는 18%생존. 24-26주는 60%에 육박. 26주에는 90% 생존 ) ===폐성숙을 위한 부신피질홀몬제 사용=== 산모의 고혈압을 악화시키지 않으며, 태아의 호흡기 장애를 감소시키고, 생존률을 증가시킨다. (Amorim 1999) ===HELLP증후군을 개선하기 위한 부신피질 홀몬제 사용=== 권장되지 않는다. (2013 Task force) ====자간증==== 임신삼분기에 가장 흔하며, 만삭에 가까워 질 수록 더 빈번해진다. - Mg를 이용 (부하+유지) 한 경련의 조절 - 혈압조절 - 이뇨제 회피, IV수액 투여 제한, 고삼투압제제 회피 - 분만 ===Mg 투여=== 중증 자간전증이나 자간증에서 투여 용량이 같다. 분만중, 분만후 24시간동안 투여한다. * 정맥주사 투여나 근육주사 투여나 효과는 같다 (Salinger, 2013) * 고혈압을 치료하기 위해 투여하는 것이 아니다. {{:med:hypertensive_disorder_0518033718.png}} ^ ^ 부하 ^ 유지 ^ | IV | 4~6g Mg + 100ml IV 15~20분 이상 투여 | 2g/hr + 100ml IV| | IM | 4g 20% Mg IV 분당 1g 이하 & 5g 50% Mg IM | 5g 50% Mg IM 4시간마다| 혈중농도 **4~7 mEq/L** (4.8~8.4 mg/dL, or 2.0~3.5 mmol/L )에서 경련이 거의 예방된다. 무릎반사 (Patellar reflex)는 10 mEq/L( 12 mg/dL )에서 소실된다. * 10 mEq/L 에서 호흡이 약해지고 * 12 mEq/L 가 되면, 호흡 마비/정지가 온다. 마그네슘 중독 시 calcium gluconate 혹은 calcium chloride, 1 g IV 투여하면 대개 호전됨. 마그내슘은 대부분 신장을 통해 배설되기 때문에 신장기능이 저하되었을 경우 **유지용량**의 조절이 필요하다. 4g 부하용량은 안전하다. 혈중 Creatinine >1.0 mg/mL 이면 혈중 마그네슘 농도의 측정이 필요하다. ==자궁영향== 자궁에 영향이 적다. * 자궁의 수축력을 저하시키지만 부하용량 투여 시의 일시적인 현상이다. (Levono 1998) * 자궁의 수축력 저하는 용량에 비례하고 혈중농도가 적어도 8 to 10 mEq/L은 되어야 한다. (Watt-Morse, 1995)((조기진통 방지 약물로 부적합하다)) ==태아영향== 투여 즉시 태반을 통과 하여 태아의 혈액과 양수에 분포하여 평형을 이루게 된다. * 태아의 심박동에 영향을 줘서 beat-to-beat variability가 감소하는데 임상적으로 중요하지 않은 정도이다. ( Hallak 1999) * 심각한 고마그네슘혈증의 경우 신생아의 아프가 점수를 감소시키고, 기관삽관, 입원일수를 증가시킨다. (Abbassi-Ghanavati, 2012) * VLBW인 경우 뇌성마비 감소의 가능성이 있다. * 장기간 (조기진통 억제를 위해 수일간) 사용시 신생아 골감소증을 일으킬 수 있다. ====혈압조절==== 심각한 고혈압은 뇌출혈, 고혈압성 뇌염, 경련을 일으킬 수 있다. 목표는 160/**110** mmHg 혹은 그 이하로 조절하는 것이 권장된다. (2013 Task Force) (24판 변경) 급성 고혈압의 조절은 아래의 방침을 참고한다. ===Hydralazine=== 5mg IV 주고, 5~10mg을 15~20분 마다 정상이 될 때까지 투여 총 투여량을 제한하기도 하지만 불명확. ===Labetalol=== α1- and nonselective β-blocker. * 파크랜드 - 10 mg IV 주고, 조절안되면 10분마다 두배 증량하여 투여 가능(한회 최대 40mg까지) * ACOG 2012 - 20 mg IV 주고, 조절안되면 10분마다 두배 증량하여 투여 가능(한회 최대 80mg까지, 하나의 치료 주기에 총 220 mg 넘지 않도록) 산모의 빈맥, 심계항진은 Labetalol 이 Hydralazine 보다 적다. ===Nifedipine=== 초회 10 mg p.o 주고 조절안되면 30분마다 반복. * 설하투여는 더이상 권장되지 않는다. * labetalol 과 비교했을 때 명백히 어느 것도 더 우월하지 않으나, Nifedipine 이 더 빨리 혈압을 내린다. (Scardo, 1999; Shekhar, 2013; Vermillion, 1999) ===Diuretics=== 분만전에 권장되지 않음. 폐부종을 치료하기 위해 제한적으로 사용됨. ====수액==== Lactated Ringer solution 이 흔히 투여 된다. 구토, 설사, 과도한 출혈 등이 없는 한 시간당 60~125mL을 넘지 않도록 한다. * 일상적인 Invasive Hemodynamic Monitoring 는 권장되지 않는다. (ACOG 2013) * 자간전증이 hemoconcentration과 관련되어 있기 때문에 혈액량을 늘리는 치료가 적절할 것 같이 보이지만, volume expansion 을 해도 성과에 차이가 없으며, 오히려 태아의 주산기 사망률과, 산모의 morbidity를 높인다. ( Ganzevoort, 2005) ====Neuroprophylaxis==== Mg Sulfate가 다른 항경련제보다 우월하다. Mg투여가 자간증 발생 위험률을 58% 낮춘다.( Magpie Trial Collaboration Group 2002) nonsevere gestational hypertension 에서 Mg를 써야하는지는 논란이 있다. ( 22판 2005년 부터 안써도 되지 않을까? 이런식으로 나옴.) 자간증 혹은 **중증** 자간전증의 경우 Mg Sulfate를 투여해야한다. **경증(mild)** 자간전증은 투여할 필요가 없다고 제안(suggest) 했다. (2013 Task Force) * 2013 Task Force 에서는 혈압이 160/110 이하이고 증상이 없으면 무조건 줄 필요는 없다고 함. (즉 단백뇨만 있고 혈압이 140/90 좀 넘는 산모) * 24판에서는 아직 nonsevere / severe 구분이 애매하고, mild 에서도 1/100 에서 자간증이 생기니까 알아서 판단하시오.. 이런식으로 서술. (24판 변경) =====만성고혈압===== ====혈압관리==== 혈압약은 Labetalol, Nifedipine, Methyldopa가 우선적으로 사용된다. 안지오텐신변환효소억제제 (ACEI), 안지오텐신수용체차단제 (ARB), 레닌억제제 (RI), 이뇨제 등은 금기이다. ===메틸도파=== 하루 250mg 2회를 시작으로 2일이상의 간격을 두고 증량 ===히드랄라진=== ====예방==== 다른 위험인자(조기발병한 자간전증, 34+0주 이전 조산, 1회 초과의 자간전증의 과거력 )가 있는 만성고혈압 산모는 첫삼분기 끝날즈음부터 저용량 아스피린( 60-80mg 매일)을 복용하는 것이 전자간증예방에 도움이 될 수 있다. 초음파로 [[태아발육제한]]이 있는지 초음파 검사로 확인하는 것이 좋다. [[태아발육제한]]이 있으면 태반관류의 적절성을 알기 위해 제대동맥도플러혈류검사를 시행하는 것이 좋다. 34+0 이전이고 자간전증이 동반되었다면 태아 폐성숙을 위해 스테로이드를 투여하는 것이 권장된다. ====분만==== 혈압만 높고 다른 합병증이나 태아의 이상이 없으면 38+0주 이전에 분만하는 것은 권장되지 않는다. 만성고혈압에 자간전증이 병발하였으나, 중증자간전증이 아니라면, 37+0주 까지 보존적치료를 해도 된다. 주수와 폐성숙 유무에 상관 없이 다음과 같은 증상이 자간전증에 동반되었을 경우 즉각적인 분만이 권장된다. - 조절이 안되는 심각한 고혈압 - 경련 - 폐부종 - 태반박리 - 범발성혈액응고장애 - 태아곤란 34+0 이전의 중증자간전증 산모의 보존적 치료는 적절한 산모/신생아 집중치료가 가능한 기관에서 행해져야한다. 34+0 주 이후의 중증자간전증 산모의 보존적 치료는 권장되지 않는다. (34+0 넘으면 분만한다) ===== 이후 임신===== * 30주 이전에 자간전증으로 진단된 초산모는 40%에서 다음 임신에 재발한다.(Sibai 1986, 1991) * 37주에 자간전증때문에 분만한 산모의 23%에서 다음 임신에 재발한다. (Bramham 2011) * 조산과 태아발육지연도 위험성 증가. * 32~36주에 자간전증이 있었던 경우 두배 증가 (25% vs 14%) (Lykke 2009) * HELLP 의 경우 5~26% 재발 (Habli, 2009; Sibai, 1995)
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