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Habitual Abortion

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습관성 유산 (Habitual Abortion)

임신 20주 이전에 자연유산이 연속적으로 2회 이상 반복되는 경우를 말하며 임신을 희망하는 여성의 약 1%가 습관성 유산을 경험하게 된다. 이와 같은 상태가 되면 그 후의 임신 예후가 불량해질 가능성이 크기 때문에 전문적인 진단과 치료가 필요한다.

습관성유산은 임신한 여성 중 0.4~0.8%에서 발생하고, 가임 연령 부부 중 약 2~5%에서 나타나 무자녀의 원인이 된다. 습관성 유산의 원인으로는 여러 가지가 있을 수 있고 따라서 정확한 진단과 그에 따른 치료가 필수적이다.

3번의 자연유산이 있다면 추가 검사 없이 반복유산으로 진단을 할 수 있다. 그러나 진단으로 그치지 않고 원인을 알기 위해서는 여러 검사가 필요하다. 그래야만 정확한 치료가 이루어질 수 있다. 다만, 일반적으로 다음과 같은 경우는 2번의 자연유산이 있은 후부터는 반복유산에 준한 원인 검사를 권고하고 있다

  • 35세 초과 여성
  • 임신이 쉽지 않은 경우
  • 태아 심박동 확인 후 유산

원인

부모의 염색체이상항인지질항체증후군에 의한 혈전형성 이 두가지명확한 원인이다. 이 두가지가 반복유산의 10-15%를 차지한다.

그외에 가능한 원인으로는 여러가지가 있으나, 조사 대상에 따라 차이가 많다.

  • 유전적 요인 (3.5-5%)
  • 해부학적 이상 (12-16%)
  • 내분비적 문제 (17-20%)
  • 감염 (0.5-5%)
  • 면역학적 원인 (20-50%; 항인지질항체증후군 포함)

유전적 요인

부모의 염색체 이상으로 인한 태아의 염색체 이상이 발생하고 이로 인해 임신초기 유산이 반복될 수 있다. 주로 균형 염색체의 전좌 1)가 흔하게 나타나고, 이는 습관성 유산을 보이는 약 6%의 부모(엄마 혹은 아빠)에서 발견된다.

가족력이 없다거나, 이전에 건강한 아이를 출산했다고 해서 부모의 염색체 이상이 없다고 할 수는 없다.

부모의 염색체가 정상인 경우에도 엄마의 나이가 35세 이상인 경우 태아의 염색체 이상이 나타날 수 있으며 주로 비분리현상 2)으로 인한 다운증후군 (Down Syndrome) 등의 상염색체 수 이상이 일어나게 된다.

부부 중 한 사람이 염색체 이상이 있는 경우 습관성 유산의 원인이 된다. 염색체 이상으로 습관성 유산을 일으키는 원인은 다음과 같다.

  • 염색체 전좌 (Translocation) 서로 다른 염색체의 특정부분이 서로 뒤바뀌는 현상을 염색체 전좌라 하고 부부염색체 이상에 의한 반복 유산의 80% 이상을 차지한다. 이 경우 태아염색체의 구조적 이상에 의한 반복 유산의 가능성이 증가한다.
  • 염색체 역위 - 착상 전 유전자 진단으로 치료가 가능하다.
  1. 진단 : 부부의 염색체 검사 및 유산된 태아의 염색체 검사
  2. 치료 : 유전상담 및 착상 전 유전 진단

해부학적 이상

자궁 기형 및 자궁 내 유착으로 인한 것으로 유산의 원인 중 15-25% 를 차지한다. 이외에도 자궁 근종, 자궁내막증 등이 유산의 원인이 될 수 있다.

자궁 중격의 경우 자연유산의 위험이 약 60%까지 증가될 수 있다. 임신 이분기때에 잘 발생한다.

  1. 진단 : 초음파, 자궁경 및 진단적 복강경 수술
  2. 치료 : 수술을 통한 기형 및 이상 교정

감염 요인

TORCH (톡소플라스마, 홍역, 거세포바이러스, 헤르페스) 등 태아에 기형을 일으키는 바이러스나 클라미디아 (Chlamydia), 유레아 플라즈마(Ureaplasma), 마이코플라스마 (Mycoplasma), β-streptococcus 등의 균에 의해 유산이 반복될 수 있으며 진단을 통한 적절한 항생제, 항바이러스 치료가 필요 할 수 있다.

세균성 질염이 임신 이분기 유산에 관련이 있다는 보고가 있다.

여러 감염질환이 유산을 일으키는 기전은 확실하지 않으나, 헤르페스 (HSV), CMV등은 태반과 태아에 직접 감염될 수 있다. 혹은, 감염에 의한 면역적인 변화가 임신에 영향을 주는 것일 수도 있다.

그외에 IUGR, 조기양막파수, 조산 등을 일으킬 수 있다.

내분비학적 요인

배란 후 임신초기(7-9주) 까지 적절한 황체호르몬의 분비가 일어나지 않는 경우 황체기 결함이 일어 날 수 있다. 3) 임신 10주 이전에 발생하는 유산의 경우 황체홀몬 부족이 원인일 수 있다.

황체기 결함 외에 당뇨, LH 과다, 갑상선 질환 (특히 갑상선기능감소증), 인슐린 저항성, 다낭성난포증후군, 고프로락틴혈증 (Hyperprolactinemia), 난소 역량감소 (decreased ovarian reserve) 등도 습관성 유산의 원인이 될 수 있다.

  1. 진단 : 생리 2-3일째 기본 호르몬 측정 및 기본 피검사, 황체기 황체 호르몬의 측정
  2. 치료 : 황체 호르몬 보강 (배란 유도 및 황체호르몬 투여), 기타 질환에 따른 치료

면역학적 요인

전체 유산의 약 50%의 원인에 해당된다고 알려져 있으며 원인불명의 유산도 약 80%는 면역학적인 요인이 작용할 것으로 생각되고 있다.

이에 대한 많은 연구가 있었으나, 정확한 기전이나 적절한 치료방법에 대해서는 아직 공통된 의견이 없다.

크게 자가항체에 의한 면역이상과 동종 면역이상으로 분류되며 유산과 관련된 자가 항체를 검출하거나 동종면역에 관여하는 세포 및 사이토카인을 검출하여 진단할 수 있다. 대부분의 면역학적 요인에서 혈관 내 응고가 문제되는 것으로 알려져 있어 치료는 주로 항응고제인 아스피린과 헤파린을 사용하여 이루어지며 최근에는 면역글로불린 치료도 시행되고 있다.

원인불명

대부분의 원인불명 습관성유산의 경우에도 면역학적요인과 연관이 될 것으로 알려져 있어 치료는 면역학적 요인에 따라 이루어지게 된다.

검사

반복유산의 원인을 알아보기 위한 검사법들은 국가별로 또는 의사마다 차이가 있다. 아래의 표는 진단을 위한 검사법을 저자가 중요도에 따라 1차검사와 2차검사로 나눈 것이다.

여기서 제시하는 1차검사라고 하는 것은 일반적으로 의사들 간에 공감대를 형성하고 있는 것들이다. 만일 여기에서도 원인이 밝혀지지 않으면 2차검사를 해볼 수도 있을 것이다. 2차검사는 다소 논란의 여지가 있는 것들이다. 즉 의사마다 필요성에 대한 견해가 차이가 날 수도 있다.

1차 검사

Protein C Activity (단백질c 활성도)

- 조금 높은건 상관없음.. 부족한 게 문제임

Protein C는 혈전 형성 양상을 반영하는 지표의 하나임

혈전 형성이 잘 되는 경우 뇌졸증, 심근경색, 협심증 및 심부 정맥 혈전증..등을 유발할 수 있고, 임신과 관련해서는 혈액 내의 미세 혈전이 착상 시기에 착상 부위의 혈전을 막아 착상 실패나 임신 초기의 유산을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있다.

혈전 형성이 촉진되어 있는 경우 항 응고 작용을 하는 약제를 투여하여 혈전 형성을 억제할 수 있다.

이러한 작용을 하는 약물에는 아스피린이나 헤파린 등이 있는데 심혈관질환이 있는 환자들이 장기적으로 아스피린을 복용하는 것이 이러한 이유 때문임

c단백과 s단백은 몸 안에 혈전이 생기지 않게 해주는 팩터라.. 높은 건 괜찮은 것 같음..

Protein S Activity

Protein S 낮은 경우 아스피린이나 크녹산 처방

Anti Cardiolipin lgM

Anti Cardiolipin lgM

항카디오리핀항체로 항인지질항체 즉 자가면역항체로 그게 높으면 수정란을 적으로 인식. 착상방해및 습유를 일으킨다고 한다. 안티 카디올리핀이 항인지질항체. 혈전이 잘 생기고 그것이 자궁이나 태반으로 흐르는 혈류를 막아서 유산을 유발하는.. 헤파린계 약물 주사해서 혈액 응고를 막아서 자궁혈류를 살리고 임신을 유지할 수 있도록 한다.

2차 검사

①첫진료 (생리시기와 상관없음) - 상담 및 기초검사 - 초음파 검사 (자궁기형여부 및 자궁내막상태관촬) - 균 배양검사 - 염색체 검사 (부부함께)

②염색체 이상 (유전적 원인) - 착상전 유전진단 ③균배양 검사 양성 - 약물치료 ④자궁이상 발견 - 자궁난관 조영술 / 진단복강경 및 자궁경 / 복강경 수술 ⑤면역학적 원인에 대한 검사 자가항체 / 고용량 프로제스테론 / 동종항체 / 면역글로블린 / 베이비 아스피린 / 남편 백혈구 주사 / 헤파린

치료

치료에 있어서는 의학적 진보가 매우 느리다.

흔히 시도되는 치료방법으로는 난자/정자 공여, 착상전유전검사(PGD), 항혈전 치료, 해부학적 이상의 수술, 면역적 이상의 교정, 감염치료 등이있다.

유전적 이상

본질적인 치료는 존재하지 않으나 다음과 같은 치료를 시도할 수 있다.

  • 혈우병 등의 이상이 있는 경우 항응고제를 사용할 수 있다.
  • PGD를 해볼 수 있다.
  • 난자/정자 공여를 통한 임신

해부학적 원인의 습관성 유산 진단과 치료

대표적인 자궁기형은 자궁기형 단각자궁, 쌍각자궁, 중격자궁이 있으나 중격자궁이 습관성유산을 유발한다. 또한 잦은 소파수술의 합병증으로 인한 자궁 유착도 불임 및 반복되는 유산의 한 원인이 될수 있으며 그밖에 임신 중기이전에 자궁경부가 통증 없이 열리게 되는 자궁경부무력증이 있다.

자궁의 기형은 이미 어머니 뱃속에서 생기며, 보통 정상적인 초경 및 생리와 정상적인 외모를 갖으므로 평생 알지 못할 수 있으며, 불임 및 습관성유산으로 내원할 경우 진단되는 경우가 많다. 초음파 검사상 자궁기형을 의심할 수 있으나 자궁난관조영술 검사가 필요 하며 확진을 위해서는 진단 복강경 및 자궁경 검사가 필요 한다.

중격자궁

중격자궁으로 진단되면 자궁경을 사용한 중격제거술이 필요한다. 보통 외래수술실에서 당일 수술과 퇴원이 가능하다.

자궁경관 무력증

임신 중기에 특별한 진통 없이 자궁경부가 열리는 상태를 말한다. 즉, 정상산모에 비해 자궁경관이 약해져서 통증없이 자궁이 열리는 것을 자궁 경부 무력증이라고 하고 이로 인해 매우 이른 조산이 유발 된다.

원인으로는 반복된 소파수술, 자궁경부 원추 제거술, 등이 있으나 대부분 원인을 알 수 없다. 자궁경관 무력증으로 진단되면 임신 13~14주 경에 자궁의 입구를 묶어주는 자궁경부봉축술을 시행하여 자궁입구를 닫아준다.

면역학적 원인의 습관성 유산 진단과 치료

인간의 면역세포는 자기자신의 세포가 아닌 외부 세포가 침투하면 이를 이물질로 인식하여 공격한다. 이런 면역기능이 있기 때문에 인간은 각종 병원균에서 안전하게 생명을 유지시키고 있다다.

새로 잉태된 태아는 남편과 아내의 절반씩 면역학적 특성을 가지고 있으므로 모체가 이물질로 인식하지만, 정상적인 여성의 임신의 경우 태아를 수용할 수 있는 태아 포용 기전이 발휘되어 임신이 유지된다. 하지만 습관성유산여성의 경우 어떠한 원인으로 인해 태아 포용 기전에 장애가 생겨, 태아에 대한 일종의 거부반응으로 반복적으로 유산이 발생한다. 모체가 태아를 공격하는 거부반응은 자가면역과 동종면역으로 설명되고 있다.

자기면역기전에 의한 유산

항 인지질 항체를 대표적인 예로 들 수 있다. 항 인지질 항체란 몸 속 각각 세포의 세포벽에 있는 인지질에 대한 항체가 존재하는 것으로 임신 시 그 항체가 자궁혈관의 세포를 공격하며 그 결과 자궁혈관의 파괴 및 혈액응고 가 나타나고, 결국 태아는 혈액공급에 장애를 받아 반복되는 유산의 과정을 겪다.

동종면역기전에 의한 유산

동종면역기전에 의한 습관성 유산의 원인으로는 백혈구와 그 백혈구에서 분비되는 여러 가지 독성 물질이 거론되며, 착상 시 이런 백혈구가 활성화 되어 태반 및 태아 조직을 공격하며 그 결과 반복유산이 일어나게 된다.

면역학적 원인의 습관성 유산의 치료

  • 헤파린과 베이비 아스피린 - 베이비 아스피린은 자가 항체에 의한 자궁혈관의 혈액응고를 억제하는 효과가 있으며, 자가 항체의 기능 자체를 억제하는 효과가 있다.
  • 면역글로블린 - 면역글로블린은 습관성유산의 원인이 되는 백혈구의 활성을 억제하는 기능이 있는 것으로 밝혀져 있다.
  • 고농도 프로제스테론 - 고농도의 프로제스테론은 백혈구에 의한 여러 가지 태아의 독성물질 생산을 줄인다.

호르몬 분비이상에 의한 습관성 유산의 진단과 치료

황체기 결함이 대표적이며, 당뇨병, 갑상선 기능 저하증, 다낭성 난포증후군등도 습관성 유산의 원인이 될수 있다. 황체기 결함은 임신초기 황체호르몬인 프로게스테론의 생산이 작거나, 자궁내막의 황체 호르몬 수용체의 부적절한 반응으로 착상과 임신유지에 장애를 초래하는 경우를 말한다. 진단은 배란 이후 혈청 프로게스테론 검사와 월경 2~3일 전에 자궁 내막 검사를 시행한다. 기초체온표에서 고온기가 11일 미만으로 짧을 때 황체기 결함을 예측할 수 있다. 치료는 프로게스테론의 투여이다.

원인불명의 습관성 유산

상당수의 원인불명의 습관성 유산환자는 무엇보다도 개개인의 특성에 따른 담당의사의 치료요법이 중요한다.

여러 차례 자연유산을 경험한 환자라 할지라도 다음 임신에 성공할 가능성은 높으므로, 희망을 가지고 부부가 적극적으로 노력하는 자세가 필요한다. 원인불명일 경우도 경험적처방과 고농도 글로블린 치료가 도움이 된다.

1)
balanced translocation: 두 개 이상의 염색체에서 각각 절단이 일어났다가 다시 다른 염색체들과 결합하여 새로운 염색체를 형성하는 것. 유전정보가 소실되되지 않으므로, 기능적인 이상은 없다
2)
non-disjunction: 감수분열 과정에서 염색체 분열이 일어나지 않는 경우
3)
luteal–placental shift 임신 7-9주에 태반이 황체의 황체홀몬 생성을 대신함

연결문서

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15.9 KB med/habitual_abortion.txt · 마지막으로 수정됨 2017/09/06 12:07 저자 V_L V_L

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