포괄수가제(DRG)란 개별 진료행위에 따라 진료비를 지불하는 것이 아니라, 환자의 진단명을 기준으로 진료비가 정해진다. 제공된 서비스의 양(입원일수, 주사 및 검사 종류 및 횟수 등)에 관계없이 미리 정해진 일정금액을 지불하는 제도이다.

포괄수가제는 병원에서 시행한 검사, 치료, 주사, 약 등 각각의 가격을 따로따로 계산해서 모두 합산하는 행위별수가제와 달리 정해진 질병군에 해당하는 환자가 병원에 왔을 때 그 환자의 질병 종류와 정도에 따라 국가에서 정해놓은 일정한 액수의 진료비를 지불하는 제도다. 일단 질병의 종류와 정도가 결정이 되면 어떠한 검사를 하고 어떠한 치료를 받더라도 모두 똑 같은 병원비를 내게 되는 것이다. 포괄수가제는 적정진료를 통해 건강보험의 재정을 지키고 국민의 입장에서 예전에는 비급여 항목이라고 하여 건강보험이 부담해주지 않았던 내 치료비를 건강보험이 모두 부담해준다는 장점이 있을 수도 있다.

7개 질병군에 대한 포괄수과제가 확대되고 있다.

• 백내장
• 편도
• 맹장
• 탈장
• 항문
• 자궁 및 자궁부속기
• 제왕절개

2012년 7월 1일 규모가 작은 병·의원급 의료기관은 포괄수가제를 시행했다.

2013년 7월 상급종합병원(대형 대학병원)까지 확대되면 7개 질병군에 대해서는 국내 모든 의료기관에서 포괄수가제가 시행되었다.

공공의료기관에서는 531개 질환으로 확대된 신포괄수가제 (Refined Diagnosis-Related Group)의 시범사업을 진행하고 있다.

정부는 포괄수가제가 시행되면 "하나의 질병이 아닌 두 가지, 세 가지 문제가 있을 때 동시에 수술을 받을 수 있고, 수술은 환자보다 의사의 의학적 판단에 의해서 이루어져야 한다"고 말한다.

정부의 말대로 의사의 의학적 판단에 의해 예를 들어 자궁적출술과 요실금 수술을 같이 받아도 된다는 판단이 섰고, 그래서 두 가지 수술을 동시에 시행한다면 7월부터 환자는 자궁적출술에 대한 병원비만 지불하면 된다. 소위 '1 + 1'의 혜택을 누리는 셈이다. 

그렇다면 병원의 입장에서는 어떨까? 수술재료비 한 가지만 해도 수십만 원이 되는 요실금 수술을 하고서 병원은 환자로부터도, 건강보험으로부터도 한 푼도 받을 수가 없다. 그래도 환자를 위해 이러한 수술을 계속 해준다면 정말 좋은 병원일 것이다. 그런데 이 병원은 엄청난 적자를 어떻게 감당하고 병원 운영을 할 수 있을까?

정부가 시범사업을 통한 평가결과에서 "의료의 질적 저하가 일어나지 않았다"고 발표한 것은 행위별 수가를 적용하는 의료기관이 함께 공존했기 때문이다. 상급종합병원들의 특성상 중증(복합 · 동반상병) 환자를 주로 보게 되는데, 향후엔 이러한 동시 수술은 할 수 없을 것이다. 게다가 '자궁 및 자궁부속기 수술'이 하나의 질병군으로 묶여서 실제로 거의 모든 수술이 포괄수가제의 대상이 되는 산부인과에서는 한 번에 할 수 있는 수술임에도 여러 가지 이유로 따로따로 수술을 받도록 하는 일이 분명 생겨날테고, 이로 인한 국민들의 번거로움과 의료의 질적 저하도 피하기 어려울 것 같다.

실제로 포괄수가제 시행 이후 개원가에서는 치질수술과 대장내시경을 이용한 수술을 한번에 하지 않는다. 대장에 무리를 줄 수 있다는 설명으로 환자에게 나눠 수술 할 수 있도록 권유하고 있다. 이는 한번에 수술을 할 경우 내시경 비용을 받을 수 없어 적자가 발생하기 때문이다.

제왕절개 등 수술에 사용하는 유착방지제는 수술 시 장기들이 달라붙는 것을 방지한다. 수술할 때 장기들은 미끌거리는 상태인데 세척을 하는 등의 행위로 미끌거리는 게 사라지게 된다. 이때 장기들이 서로 달라붙을 수 있다. 하지만 유착방지제를 사용하면 원래 미끌거리는 상태로 돌아가게 돼 장기들이 달라붙지 않는다. 하지만 장기가 유착이 돼도 당장 문제는 없다. 이 때문에 비용이 많이 들어가는 유착방지제를 사용하는 것을 꺼리는 것이다.

한양대병원 산부인과 호정규 교수는 "수술할 때 모든 환자의 장기가 유착되는 것은 아니다. 하지만 어떤 사람에게 장기 유착이 올지 모르기 때문에 만약을 대비해 유착방지제를 사용한다"며 "장기가 유착되면 당장 배에 통증이 있는 사람도 있고 통증이 없는 사람도 있는데, 만약 다음에 수술할 때 장기가 유착돼 있으면 수술하기가 쉽지 않고 예후가 좋지 않을 수 있다"고 말했다.

현재 포괄수가제에는 유착방지제 비용이 포함돼 있다.

보건복지부 보험급여과 배경택 과장은 "한 병원에서 환자 100명 중 30명에게 유착방지제를 사용해왔다면 30명의 비용을 100으로 나누는 방식으로 가격을 통일한 것"이라며 "포괄수가제는 가격을 정해놓고 의사 재량에 따라 진료를 결정할 수 있기 때문에 의사가 필요없다고 생각하는 항목은 제외할 수 있다"고 말했다.

포괄수가제 적용 질환의 경우 마취과 의사 초빙료를 산정하지 않아 마취과 의사를 부르지 않을 확률도 높아진다.

대한마취통증의학회 연준흠 보험이사(상계백병원 마취통증의학과)는 "마취과 의사 초빙료를 따로 책정하지 않으면 마취과의사를 초빙하지 않거나 외과의가 마취를 하고, 아니면 의사가 아닌 이의 무면허 마취 또는 마취하지 않고 무리하게 수술하게 된다"며 "최근 마취와 관련된 사고가 많이 발생하는데 이를 막기 위해서라도 마취과의사들이 마취를 할 수 있게 해야 한다"고 말했다.

제왕절개 시 마취 방법에도 문제가 생긴다. 부분마취를 하게 되면 척추마취, 경막외 마취, 이 둘의 장점을 합친 척추 경막외 병용마취법이 있다. 보통 의료진이 환자의 상태에 따라 마취 방법을 결정한다.

척추마취는 얇은 바늘로 척수강에 마취제를 투여하는 것으로 마취의 높이를 조절할 수 없는 단점이 있다. 하지만 치료비가 싸다. 경막외마취는 경막외강에 마취제를 투여하는 것으로 마취되는 시간이 20~30분으로 길지만 마취성공률이 90% 내외로 알려져 있다.

이 두 가지의 단점을 보완하기 위한 것이 척추경막외 병용마취다. 하지만 치료재료 가격이 5만원 정도여서 비용절감을 위해 제한적으로 사용된다.

정해진 방법 이외에는 불법?

• 2012년 7월부터 병·의원에서 의무 시행 반발이 많다..
• 이에 대한 의료보험 공단측의 설명이다.
• 포괄수가제에 관한 어느 외과의사의 글

• 출처: 포괄수가제(DRG)