임신 중 복강경 수술 지침 - 의학 (Medicine)

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====== 임신 중 복강경 수술 지침 ======
(([[https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/|GUIDELINES FOR THE USE OF LAPAROSCOPY DURING PREGNANCY Jonathan P Pearl, Raymond R Price, Allison E Tonkin, William S Richardson, Dimitrios Stefanidis]]))
=====시기=====
최근 신뢰할만한 연구에 의하면 임신 주수에 상관없이 안전한 숫술이 가능하다.
과거에는, 발생 가능한 합병증을 줄이기 위하여 임신 일분기와 삼분기에는 수술을 피하였다. 그래서 보통 임신 26~28주가 한계로 여겨졌다.
=====합병증=====

*  아기  0.4% ~ 7%
  * 산모 3.8~4%
문헌에 따라 차이가 있다.

* 출혈
  * 탈장
  * 혈관, 장기 손상
  * 자궁천공
  * 감염
  * 조산
  * 태아, 태반 손상

=====자세=====

똑바로 누울 경우 커진 자궁이 대정맥을 눌러 심장 혈류 순환이 감소하여, 결과적으로 태반의 혈류가 감소한다.

가능하다면, 좌측옆으로 누운 자세로 수술을 하는 것이 좋고, 완전 옆으로 눕는 것이 불가능하다면, 부분적으로 라도 좌측으로  돌리는 것이 가능하다.

일분기 산모는 자궁이 크지 않으므로 자세를 바꾸는 것이 필요하지 않다.

=====마취=====

폐흡인의 가능성 때문에 적절한 전략이 중요하다. 
전신 마취와 기관삽관이 필수적이며, 
laryngeal mask airway는 권장되지 않는다.

현대의 마취제와 근이완제, 마약성 진통제는 치료농도로 사용되었을 때 기형을 유발하지 않는다.

산모가 저혈압이 되어 태반 혈류가 감소되지 않도록 한다.

산모의 혈중Co2 를 조절하야 하며, 태아가 산혈증에 빠지지 않도록 한다.

날숨 측정(End tidal CO2)으로 가능하다.
=====첫투공 방법=====

*  open (Hasson)
  * Veress needle
  *  optical trocar technique

위의 방법으로 안전하게 가능하다.

자궁의 높이에 따라서 위치를 조절하도록 한다. 
이분기, 삼분기에는 일반 위치에 삽입해서는 안된다.

=====가스 압력=====

복강내 압력을 12 mmHg 이하로 유지하는 것이 좋다. 
이경우 수술 시 시야확보가 어렵기 때문에, 15 mmHg 를 시도하여 합병증 차이 없이 수술을 했다는 보고가 있다.

가스는 점진적으로 넣어야한다.

=====CO2 추적=====
수술 중 CO2 축적이 일어나서 태아에게 부정적인 영향을 줄 수 있다는 동물 실험이 있다.

인간 태아에서의 증거는 없으나, 가능성을 우려하여 수술중 CO2를 측정할 경우
동맥 측정(PaCO2) 혹은 날숨 측정(End tidal CO2) 방법이 사용되는데 
날숨 측정(End tidal CO2) 으로도 안전하고 효율적이라는 대단위 연구가 있다.

=====정맥혈전증 예방=====
장시간의 수술을 받을 경우 미분화 헤파린 (unfractionated heparin)이 안전하다고 증명되어 있으며, 첫 고려 대상이다.

=====방법=====

* Local anesthesia was utilized in port sites for improved postoperative analgesia, which minimized narcotic requirements after surgery. 
  * A modified Hasson technique was used for initial entry and insufflation via direct visualization of the fascial opening and trocar insertion without use of blindly inserted insufflation devices. Initial entry was a supraumbilical (or subxiphoid), modified Hasson, open-fascia technique under direct vision. The fascia, elevated by a towel clip, was incised in the midline sufficiently to pass a 10-mm cannula (with the trocar removed) directly into the abdomen, angled away from the visible uterus. Ultrasound was not required in order to identify the uterus. 
  * Patients were turned slightly to their left to minimize uterine compression of the vena cava, and low-level insufflation pressures were maintained throughout the procedures.
  * Fetal heart tones were checked preoperatively, again after induction of anesthesia, upon completion of the operation, in the recovery room, and every 4 hours until discharge the next morning. 
  * Uterine contraction monitoring was done every 4 hours and if the patient reported unusual pain or contractions. Tocolytic agents were not utilized prophylactically. 
  * All patients were monitored overnight for uterine irritability and fetal heart tone checks.

=====수술 전후 관리=====

====태아 심박동====
수술 전후 태아 심박동 측정이 표준이다. 
수술 중 태아 감시가 가장 정확하다고 여겨지던 때도 있었다.
====자궁이완====
자궁수축이 발생할 경우 약물로서 성공적으로 조절될 수 있다. 
예방적 사용은 근거가 없다.

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