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위식도역류 질환

[ 개 요 ]

GERD는 서양의 질병이라는 것이 지배적인 개념이었으나, 식생활 습관이 서구화되고 체형이 대형화되면서, 우리 나라에서도 GERD 증상을 가진 환자들이 늘어나고 있습니다.

단순한 증상으로만 진단할 때, 위장관 계통의 외래 진료 환자 중 약 10%가 GERD 관련 질환으로 추정되며, 이러한 추세는 시간이 흐를수록 점점 증가될 것으로 예상됩니다. GERD는 주로 위산에 의해 식도 점막이 손상되는 질환으로 때로는 담즙이나 췌액에 의해 발생하기도 합니다.

[ 동의어 ]

위식도 역류 질환, GERD, 역류성 식도염

[ 정 의 ]

위식도 역류 질환(Gastroesophageal reflux disease; GERD) 즉 GERD는 위나 십이지장의 내용물이 식도 내로 유입되어 임상적 및 조직병리학적 변화를 초래한 상태를 일컬으며, 역류성 식도염은 염증을 동반한 미란, 궤양 등의 식도 점막 손상을 말합니다.

역사적으로 1935년 Winkelstein은 식도염은 식도점막에 대한 위액의 소화작용에 의한다고 첫 기술하였으며, 1946년 Allison에 의해 역류성 식도염은 자극성 위액의 역류에 의한다는 개념이 제기되었습니다.

[ 증 상 ]

전형적인 증상으로는 가슴쓰림(heartburn), 역류, 구강내 신물(sourbrash) 등이 있으며, 비전형적인 소견으로는 인두 종괴감, 흉통, 기침, 천식, 후두염, 연하장애, 구갈, 구취, 딸꾹질, 배부통 등이 있습니다.

[ 원인/병태생리 ]

위식도 역류 질환은 여러 가지의 원인이 합쳐져서 발생하는 병이며, 항역류기전의 기능 장애와 식도로 역류된 위산, 펩신, 담즙, 췌액 등의 산성 혹은 알칼리성 물질에 대한 식도의 청소력이 저하될 때, 식도 점막에 손상을 초래하여 발생합니다. 또한 식도 점막의 저항성의 변화도 GERD의 중요한 요인이 될 수 있습니다.

병태생리를 요약하면

첫째 펌프작용으로서의 식도체부 기능, 타액 및 중력

둘째 밸브 기능을 하는 하부식도괄약근의 길이 및 압력

셋째 저장소 작용으로서의 위기능으로 대별할 수 있습니다.

식도 내로 역류된 산은 식도체부의 펌프작용에 의하여 위산을 빨리 위로 내려 보냄으로써 식도 점막을 보호하게 됩니다. 이러한 것을 산청소라고 하는데, 산청소에 관여하는 요소는 중력(기립 자세는 중력의 힘에 의해 위산이 아래로 내려가게 됩니다), 식도체부의 연동운동 및 타액에 의한 산중화입니다.

GERD의 48%가 식도 내 위산이 식도점막에 자극을 주는 시간이 저하되었다는 보고가 있으며, 역류되는 시간이 길수록 합병증의 위험도가 높아진다고 합니다.

즉 역류의 횟수보다는 역류에 노출된 시간, 즉 위산이 식도점막에 자극을 주는 시간이 더 중요하다고 할 수 있으며, 이런 이유로 타액 분비가 저하되고 중력이 배제된 취침시의 역류는 식도점막 손상을 더욱 심하게 초래할 수 있다고 합니다.

밸브로서의 하부식도 괄약근(LES)의 역할이 GERD의 발생에 매우 중요하다는 것입니다. 하부식도 괄약근은 정상적일 때 일정한 압력을 유지하고 있으며, 역류에 대한 장벽 역할을 하고 있습니다. 이러한 LES의 기능장애에 의해 역류가 발생한다는 것입니다.

저장소로서의 위기능입니다. 위속의 음식물이나 위산 등은 위에서 일정 시간에 걸쳐 소화되고 십이지장으로 내려가는 것이 보통의 일입니다. 이렇게 위의 내용물을 십이지장으로 내려 보내는 기능에 장애가 생겨 잘 내려 보내지 못한다면 위의 내용물은 다른 출구(실제로는 입구인 식도 방향)로 역류될 기회가 많아집니다.

이런 현상으로 인해 위의 기능이 나빠지면 역류성 식도염이 발생할 수 있는 것입니다. 또한 위의 배출 장애와 함께 십이지장액이나 쓸개물(담즙)이 위로 역류되어 다시 식도로 역류되는 십이지장-위-식도 역류가 발생하기도 합니다.

담즙이나 췌장액 등 알칼리성 물질은 지질이나 단백질 분해 성질로 인해 점막 속으로 스며 들어가 위산 역류에서보다 더 심한 식도 손상을 초래하게 되며, 치유도 훨씬 힘들다고 알려져 있습니다.

식도 자체의 질병 즉, 공피증(scleroderma)이나 식도 근육병을 가진 경우 식도의 연동운동이 소실됨으로써, 식도로 역류된 위 내용물을 위 강내로 효과적으로 밀어내리지 못하여 식도 점막이 손상될 수 있습니다.

이러한 식도의 질병과 아울러 위의 운동 장애나 위 유문부 폐색처럼 위 내용물이 십이지장으로 원활하게 배출되지 못하는 상황에서도 GERD가 발생합니다.

타액의 생산이 매우 저하된 질병(sicca 증후군)의 경우에는 식도 내강으로 역류된 위산을 중화시키는 타액이 적음으로 인해 식도 점막의 손상이 증가하게 되어 역시 GERD가 발생합니다.

대부분의 위식도역류 질환은 상기에 열거한 원인들이 복합적으로 작용하여 발생하며, 생활 패턴 또한 중요한 원인으로 작용합니다. 즉, 위에 열거한 원인이 없다 하더라도 복압이 증가되는 상황(꼭 끼는 바지를 입었을 때, 콜셋을 착용했을 때, 복대를 착용하였을 때)이나 과식하였을 때, 자발적으로 위 내용물이 식도로 역류함으로써 식도 점막의 손상을 초래할 수 있습니다.

[ 진 단 ]

증상학적 진단

가슴쓰림이나 역류 증상이 있으면, 증상학적으로 GERD를 진단할 수 있습니다. 내시경으로 역류성 식도염을 진단할 수 있는 확률은 약 40~50%로 전체 GERD 환자의 반 정도입니다. 따라서 증상을 잘 파악하여 임상적으로 진단하는 것이 가장 바람직합니다.

내시경적 진단

역류성 식도염의 내시경소견으로는 발적(erythema), 세과립상변화(fine granular change), 점막의 조잡(mucosal coarseness), 백태(white coating), 가벼운 접촉에도 쉽게 출혈하는 점막소견(friability), 미란, 궤양 등이 있습니다.

그리고 반복적인 자극에 의한 역류성 식도염의 만성 합병증 소견으로는 식도 궤양, 식도 협착, 식도점막의 장상피(specialized columnar epithelium)로의 화생성 변화 즉 바렛(Barrett) 상피를 들 수 있습니다.

궤양 (Ulcer) : 궤양은 비교적 드물며, 역류성 식도염이나 Barrett 식도와 연관되어 관찰될 수 있습니다. 궤양은 미란에 비해 깊어서 2mm 이상 깊은 경우를 말하며, 소화성궤양처럼 각 병기별로 모양이 다양합니다. 궤양이 깊어지면 식도의 근육층까지 침범할 수 있고, 간혹 심한 출혈을 야기할 수도 있습니다.

식도협착 : 역류성 식도염의 15% 정도에서 관찰되며, 특징적으로 오래 지속되는 역류, 하부식도 괄약근의 약화 및 약화된 식도의 청소능력과 관련이 있습니다.

깊은 미란이나 궤양이 반복적으로 발생하고 치유되는 과정을 거듭하면, 식도의 내강은 좁아지게 되며, 이러한 자극이 오래될수록 협착은 심해집니다. 역류에 의한 염증성 협착은 주로 하부 식도에 발생하며, 대개 짧은 분절을 침범합니다.

또한 역류성식도염에 병합되어 발생하는 협착은 흔히 열공 허니아와 동반하며, 열공 허니아의 상부에 협착이 발생하게 됩니다.

바렛(Barrett) 상피 : 바렛 상피는 만성적인 역류성 식도염으로 인해 편평상피로 된 정상적인 식도점막이 점차 탈락되고 원주상피로 변화한 것을 통털어서 일컫는 말입니다. 대개 점막의 접합부위는 깨끗하고, Barrett점막은 선홍빛을 띠고 있으며, 아래쪽으로 위점막과 연결되게 됩니다.

협의로는 위식도 접합부위로부터 최소 3cm 이상 연속성을 가지고 상부로 올라와 있으며, 소장점막으로의 화생성 변화와 아울러 이형성이 동반된 경우를 바렛 상피라고 말합니다. 이러한 바렛 상피는 장차 암으로 진행할 수 있기 때문에 정기적인 내시경 검사 및 조직 생검이 필요합니다.

식도 pH 검사(24시간 보행성 식도 산도 검사)

식도 pH 검사는 현재까지 위-식도 역류성 질환에서 병적인 역류를 진단할 수 있는 가장 신뢰할수 있는 검사법으로 인정받고 있습니다.

검사기구는 전극과 기록기로 나누어지는데, 전극은 환자의 가슴에 부착하는 외부 전극과 식도 내로 삽입하는 내부 전극으로 구성되어 있습니다.

기록기는 병적인 역류 진단에 중요한 단서를 제공하는 증상의 발생, 식사, 체위 등 이벤트 표시가 가능하게 되어 있으며, 단일 혹은 다중체널 pH 측정이 가능합니다. 최근 호흡기나 후두 증상이 동반되는 경우와 같은 비전형적인 역류 증상의 원인을 규명하기 위해 주로 이용되고 있습니다.

검사 전 유의할 사항은 항역류 약제를 미리 금하도록 하며, 일반적으로 PPI는 검사 5일 전, H2 길항제와 장운동 촉진제는 검사 2일 전, 제산제 등은 검사 24시간 전부터 금하게 합니다. 또한 안정제 계통의 약제나 허혈성 심장 질환에 사용하는 약제도 최소한 24시간 전에는 끊어야 합니다.

검사 도중 환자들은 평소 먹던 음식을 먹되, 과일 주스, 요구르트 등 산성 식품은 피하도록 합니다. 그러나 이러한 산성 음식은 양만 많지 않다면 지나치게 엄격하게 제한할 필요는 없습니다. 물론 담배도 그대로 태우도록 하는 것이 평소의 증상과 역류 사이의 연관관계를 파악하는데 도움이 됩니다.

하부식도에서 pH 측정시 전극은 일반적으로 LES 상부 5cm 부위에 위치시킵니다. 환자는 검사가 시작되는 순간부터 끝날 때까지 이벤트 표시와 함께 식사를 포함한 모든 경구 섭취물의 내용, 신체 활동의 변화 등에 대해 기록 하도록 하며, 이것을 검사 종료 후 결과 분석시 참고하게 됩니다.

역류 증상이 전형적이고 내시경으로 역류성 식도염이 진단되면 24시간 산도 검사는 시행할 필요가 없습니다.

보행성 24시간 식도 산도 검사법은 비전형적인 역류 증상, 치료에 반응이 불량한 경우나 항역류 수술을 고려한 경우에 시행하게 됩니다. 여기서 비전형적인 역류 증상이란 비심인성 흉통, 정상 식도운동을 보이는 연하곤란, 야간 천식 및 천명, 정상적인 육안소견의 역류성 질환 등입니다.

식도 담즙역류 검사법

위산 뿐만 아니라 십이지장액의 역류에 의해서도 위식도역류 질환(GERD)이 발생할 수 있습니다. 최근 빌리텍(Bilitec) 전극이 개발되어 24시간 동안 식도 내 담즙 역류를 측정할 수 있게 되었습니다.

위-식도 역류 신티그라피 동위원소를 부착한 검사식과 감마카메라를 이용한 신티그라피는 pH 검사 소견을 보완하는 역할을 할 수 있습니다.

산용액관류 검사(Acid perfusion test; Bernstein test)

1958년부터 사용되어온 이 검사법은 0.1N HCl과 생리 식염수를 교대로 식도 내로 관류시키면서 증상을 유발하는 검사로서 상대적으로 검사기간이 짧고 예민도가 낮은 보행성 식도산도 검사가 소개되면서 사용이 줄고 있습니다.

그러나 간단하게 검사할 수 있다는 장점 때문에 아직 여러 병원에서 사용하고 있습니다.

식도내압검사

식도내압검사는 식도로 카테터를 삽입한 후 측공을 통해서 압력을 측정하는 검사법으로 LES의 정부 뿐만 아니라 수축파의 진폭, 기간, 전파율 등 식도체부의 운동기능 평가를 통해 식도의 산청소 능력을 간접적으로 평가할 수 있습니다.

식도 운동 장애가 역류의 특이한 소견은 아니므로 반드시 필요한 검사법은 아니지만, 수술을 전제로 한 경우는 식도내압검사를 시행하여 아칼라지아나 공피증 식도에서와 같은 심한 식도의 연동운동 장애를 배제해야 합니다.

또한 보행성 24시간 식도 산도 검사시 LES의 위치를 파악하여 기준 전극을 정확히 위치시키는데 유용합니다.

[ 경과/예후 ]

일반적으로 증상에 기초한 GERD는 치료에 대한 반응이 좋은 편입니다. 그러나 질병의 특성상 재발하기 쉽고 적절한 치료가 이루어지기 어렵기 때문에 대부분 평생 재발과 치유를 반복하는 질병으로 인식되고 있습니다.

위식도역류 질환은 생활 습관으로부터 발생하는 경향이 많으며, 약제에 비교적 잘 반응하기 때문에 치료를 소홀히 하는 경우가 많습니다. 또한 생명에 지장을 초래할 정도의 심각한 질병이 아니므로 중도에 그만두는 경우도 흔합니다.

약제의 선택에도 어려움이 있습니다. 강력한 산분비 억제제인 PPI 제제를 사용하면 치유가 빠르지만 약값이 비싸고, 보험 적용에 한계가 있습니다.

쉽게 구할 수 있는 약제는 보험적용에 문제가 적지만, 치료 기간이 길고 완전치유 가능성이 작다는 단점이 있는 것이지요. 어떻게든 완치가 된 다음에도 생활 습관을 바꿀 수 없어 재발을 미리 방지할 수 없다는 질병의 특성도 잘 이해해야 합니다.

[ 합병증 ]

식도염이 심해지면 궤양이 발생할 수 있으며, 궤양으로부터 출혈이 야기될 수 있습니다. 궤양이 치유되고 재발과 치유가 반복되면서 식도 내강이 좁아지는 식도 협착이 병발할 수 있으며, 때로는 음식물을 삼킬 수 없을 정도로 식도가 좁아져 풍선 확장술을 시행해야 하는 경우도 있습니다.

이러한 식도 자체의 합병증과 아울러 흡인성 폐렴, 천식 발작, 후두 종양, 후두 궤양, 충치 등의 식도 외 합병증도 발생할 수 있습니다.

가장 중요한 합병증으로는 바렛식도로부터 식도암이 발생하는 것입니다. 빈도가 많지는 않지만, 바렛식도를 진단할 때에는 꼭 조직 생검을 함께 시행하여 이형성의 진행 정도를 파악하여 식도암으로의 악화를 조기에 진단할 수 있어야 합니다.

[ 치 료 ]

식도염 여부에 따라서 치료의 목표가 달라질 수 있습니다. 식도염이 없는 경우에는 산의 역류로 인한 증상을 치료하면 되지만, 식도염이 동반되었을 경우에는 역류 증상 뿐만 아니라 식도염도 치료해야 하며, 증상의 재발과 합병증을 예방하기 위해 여러 단계의 치료법이 제시되고 있습니다.

생활습관의 변화(Life style modification)

위식도역류 질환 환자의 치료에 있어서 생활습관을 변화시키는 것은 가장 기본이 되는 치료법이며, 평생 유지해야 하는 항목입니다. 이러한 생활습관에는 식사습관, 식이요법, 표준체중의 유지 및 체위교정이 있습니다.

식사습관의 변화로는 과식을 피하고, 식사 후 바로 드러눕지 않으며, 밤참이나 야식을 피하는 것도 포함됩니다.

식이요법으로는 하부식도 괄약근의 압력을 낮추는 기름진 음식, 술, 담배, 커피, 홍차, 박하, 쵸콜렛 등을 삼가 하는 것이 좋고, 다른 질병의 치료로 사용되는 칼슘통로 차단제, 수면제(benzodiazepine), 통풍약(xanthine 제제) 등이 하부식도 괄약근 압력을 낮추는 작용이 있기 때문에 다른 약제로 교환하는 것이 좋습니다.

그 외에 식도점막을 직접 자극하는 음식인 신과일 주스, 토마토, 산성음료인 콜라나 사이다 등 탄산음료수도 삼가는 것이 바람직합니다.

비만인 경우에는 체중을 줄이는 것이 무엇보다도 중요한 치료가 될 수있습니다.

체위교정은 복압을 증가시키지 않도록 몸에 조이는 옷을 입지 말고, 일상생활 중 몸을 숙이는 행동은 피하는 것이 좋습니다. 특히 24시간 식도 산도 검사상 야간에 역류가 심한 환자나 식도 연동운동에 장애가 있는 환자는 취침시 침대의 상체부분을 6~8inch 정도 올려서 중력을 이용하여 식도의 방어능력을 증가시키는 치료가 필요합니다.

제산제(Antacids and alginic acid)

제산제는 가볍고 가끔씩 나타나는 역류 증상을 치료하는데 도움이 됩니다. 제산제는 많은 양이 필요하고 자주 복용하기 때문에 일상 생활에 지장을 초래할 수 있습니다.

그러나 제산제는 우선적으로 위산을 중화시킬 수 있고, 작용 시간이 짧아 환자에게 증상이 있을 때나 식사 후 20~30 분 후나 취침 전에 복용하면 산으로 인한 증상을 치료하는데 도움이 됩니다.

또한 알긴산(alginic acid)은 매우 점성이 강한 용액으로 위산역류시 식도 점막에서 기계적 장벽을 형성해 식도 점막에 대한 자극을 감소시켜 증상을 완화시키고 식도염을 치유한다고 알려져 있습니다. 알긴산은 야간보다는 주간에 복용하는 것이 치료에 도움이 됩니다.

위장관 운동 개선제(Prokinetics)

위장관 운동 개선제는 하부 식도 괄약근의 압력을 증가시키고, 식도의 연동 운동을 증가시켜 식도 점막의 방어능력을 개선하며, 위장 내용물의 배출을 촉진시키는 작용이 있어 위식도역류질환의 병태생리학적인 기전을 치료하는데 적합한 약제입니다.

이렇게 위장관 운동을 개선 시키는 약제로는 멕소롱(metoclopramide), 모티리움(domperidone) 및 시사프라이드(cisapride)가 있습니다.

히스타민 수용체 차단제(H2-blocker)

히스타민 수용체 차단제는 적절한 용량을 투여하면 경도에서 중등도의 역류성 식도염을 치료하고 역류 증상을 호전시키는데 효과적입니다.

대부분의 역류는 대개 저녁식사 후 발생하기 때문에 취침전에 복용하는 것보다는 저녁식사 30분 전에 복용하는 것이 효과적입니다. 그러나 심한 식도염이나 식도염에 의한 합병증에는 효과가 거의 없다고 합니다.

위산 펌프 억제제(Proton pump inhibitor(PPI))

PPI는 강력한 위산 분비 억제제로써 중증의 식도염 환자의 역류 증상 및 식도염을 치료하는데 사용됩니다.

위산 분비 억제 효과가 강력하기 때문에 위장의 유암종(carcinoid)이나 장크롬친화성세포 과증식(enterochromaffin cell hyperplasia)의 보고가 있어 장기간 유지 요법으로는 안정성에 대한 논란이 있으나, 아직 임상적으로 보고된 예는 없습니다.

PPI를 8주간 투여하면 중증 식도염 환자 약 80%의 식도염이 치료될 수 있다고 합니다. 자주 재발하는 역류성 식도염 환자에 대해서는 일상적인 양의 1/2 정도를 평생 혹은 장기간 투여하는 유지요법이 필요합니다.

수술적 요법

하부 식도 괄약근 압력이 6 mmHg 이하, 복측 LES의 길이가 1cm 미만 또는 전체적인 LES 길이가 2cm 미만일 경우 기계적인 장애가 있는 괄약근으로 간주될 수 있으며, 이러한 경우에는 수술 요법의 적응증이 됩니다.

이 외에 중증의 식도염을 가진 젊은 환자, 반복되는 협착으로 확장하기 힘든 환자, 식도 궤양이 치유되지 않는 환자, 식도염에서 출혈한 환자, 역류질환으로 인해 흡인성 폐렴이 발생한 환자 및 내과 치료에 반응이 없는 환자들이 수술의 적응이 될 수 있습니다.

수술하기 전에 반드시 식도 연동운동과 식도 수축압, 식도 길이의 단축 여부, 위점막의 병변 여부, 식도열공 허니아의 정도와 선암의 존재 여부를 확인해야 합니다.

[ 예방법 ]

치료법의 생활 습관의 변화 항목을 참고하십시오.

[ 이럴땐 의사에게 ]

반복적으로 역류와 관련된 증상이 발생하거나 약물요법으로 잘 치료되지 않는 GERD 환자의 경우 치료법의 확립을 위해 재검이 요구됩니다. 또한 역류와 유사한 증상을 보일 수 있는 복부나 흉곽 내 다른 기질적 질환의 가능성에 대해 세부적인 검진이 요망됩니다.

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