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무월경 (amenorrhea)

월경이란 임신되지 않은 자궁에서 혈액과 점막조직이 질을 통하여 주기적으로 배출되는 것을 말함. 정상적인 월경주기는 대개 24~35일이며 월경기간은 보통 3~7일간임. 보통 정상적인 월경기간동안의 출혈량은 대략 33ml이며 월경량의 약 80%는 생리 첫 2일간 나온다.

일반적으로 무월경은 1차성 무월경과 2차성 무월경으로 나눌 수 있다. 1차성 무월경은 2차 성징이 아직 나타나지 않은 경우는 14세, 2차 성징이 이미 나타난 경우에는 16세까지 월경이 없는 경우를 말하며, 2차성 무월경은 초경은 있었으나 6개월 이상 월경이 없거나 이전 생리 주기의 3주기가 지나도록 월경이 없는 경우를 말함

원인/병태생리

월경이 없는 경우는 건강한 여성에게서도 나타날 수 있는 일임. 따라서 임신이 아니더라도 일시적 월경 중단이 있을 수 있다. 여러가지 원인이 있을 수 있으나 대체로 질병이나 환경적 요인에 의한 것으로, 월경주기를 조절하는 호르몬이 심한 스트레스로 신체적, 정신적 영향을 받아 일시적 월경중단이 될 수 있다.

월경은 시상하부, 뇌하수체, 난소, 외부 생식기계의 4단계가 모두 정상적으로 작용할 경우 나타나는 현상으로, 이 중 한 장소라도 이상이 있는 경우는 무월경이 될 수 있다. 외부 생식기계의 구조적인 이상, 난소의 기능 이상, 뇌하수체ㅡ시상하부 축의 호르몬 불균형 등이 그 원인이 될 수 있다.

진 단

먼저 환자의 월경력과 가족력, 과거력 및 다른 약제의 투여 여부, 다른 내과적 질환의 유무 등 정확한 문진이 필요함.

무월경의 진단에 있어서 가장 중요한 것은 환자가 임신이 아니라는 사실을 확인하여야 함. 특히 청소년기에 있는 환자는 자신이 임신을 했다는 사실을 밝히기를 꺼리기 때문에 의사는 이러한 점에 더욱더 신경을 써야 함.

그 후 이학적 검사를 통하여 2차 성징이 나타났는지, 유즙 분비는 없는지, 생식기계의 구조적인 이상은 없는지 검사한 후 각각의 단계게 따라 검사를 시행하게 된다. 호르몬 측정 및 프로제스테론 소퇴성 출혈의 유무, 에스트로젠 소퇴성 출혈의 유무, 필요한 경우 컴퓨터 전산화 촬영이나 자기공명 영상 촬영 등의 검사를 시행할 수 있다.

제 1 단계 검사

우선 임신이 아닌 것이 확인된 이후에는 TSH(thyroid-stimulating hormone) prolactin을 검사하고 동시에 progesterone challenge test를 시행함. 이 경우에는 progesterone in oil을 200㎎을 근육 주사하거나 혹은 provera(medroxyprogesterone acetate) 10㎎씩 5일간 복용하게 함.

Progesterone in oil을 근육 주사하는 경우에는 드물게 progesterone에 의해서 배란이 일어날 수 있으므로 초음파 검사상 polycystic ovary syndrome이 의심되는 환자에게는 이러한 사실을 미리 설명하여 임신 가능성을 유의하여야 함. 주사 2주후에 질출혈이 나오는 경우는 주사 직후에 배란이 되었다는 것을 간접적으로 시사함.

일반적으로 progesterone을 투여한 후 일주일 정도 기다려 보면 환자가 질 출혈을 하거나 하지않는 것을 확인할 수 있다. 만약 질 출혈이 있으면 환자의 자궁내막은 progesterone에 반응할 수 있을 정도로 estrogen에 의해서 준비되어 있으며 정상적인 자궁과 질을 갖고 있다는 것을 시사하므로 무배란성 무월경의 진단이 가능함.

만약 TSH, prolactin이 정상이고 유즙분비가 없으면 더 이상의 검사는 필요가 없고 환자가 임신을 원하면 배란유도를 시행하고 원하지 않는 경우에는 provera를 매월 1일부터 10일 간 10㎎을 처방하여 매월 정상적인 월경이 일어나도록 도와주는 것이 원칙임.

여기에서 주의할 점은 환자가 상당기간 무배란성 상태로 지나온 경우에는 자궁내막암의 발생여부를 의사는 환자에게 설명하고 필요하면 자궁내막 조직 검사도 시행하여야 함.

주의를 요하는 점은 질출혈이 아주 소량으로 비치기만 한 경우에는 estrogen에 의해서 자궁내막이 충분히 준비가 되지 않는다는 것을 의미하므로 이러한 환자는 관찰을 정기적으로 해서 질출혈이 없는 환자와 동일하게 검사를 시행하는 것이 추천된다. 또 매월 progesterone에 의한 소퇴성 출혈이 있다가 progesterone을 주어도 질출혈이 없는 경우에는 질출혈이 없는 환자와 동일하게 검사를 다시 시작하여야 함.

질출혈이 없는 경우 의사는 우선 두 가지 가능성을 염두에 두어야 함. 드물기는 하지만 우선 무배란 상태가 장기간 계속되어 polycystic ovary에서 보는 바와 같이 androgen치가 상승되어 있는 경우가 있을 수 있으며 더 드문 경우에는 adrenal gland의 특정 효소가 부족한 경우에 발행할 수도 있다. 그러나 polycystic ovary는 초음파로 쉽게 진단이 되고 후자의 경우에는 아주 드물기 때문에 진단에 어려움은 없다고 보아야 함.

제 2단계 검사

Progesterone을 투여하여도 질출혈이 없다는 것은 무엇을 의미하는가?

  • 1) 정상적으로 출혈이 일어날 수 있도록 여성생식기가 정상적으로 형성되어 있지 않을 수도 있고
  • 2) 몸안에서 분비되는 estrogen의 양이 충분하지 못하여 progesterone에 반응할 수 있을 정도로 자궁내막이 성장하지 못하였을 가능성이 있다.

그러므로 이런 환자를 대상으로는 premarin 1.25㎎을 매일 21일간 투여한수 이어서 5일간 provera를 10㎎씩 복용하도록 함. 복용 후 질출혈이 없는 경우에는 자궁내막 혹은 월경이 나오는 길이 되는 부위에 이상이 있다고 진단할 수 있다. 그러나 질출혈이 없는 경우에는 반복해서 estrogen과 progesterone을 투여하여 정말 질출혈이 없는지 혹은 투여 후 환자가 하복부에 통증을 느끼는지를 한번 더 확인하고 환자에게 설명하는 것이 의사로서 주의 깊은 태도일 것임.

이러한 경우에는 부인과적 진찰을 다시 시행하고, 환자가 과거에 심한 골반 감염증을 앓은 적이 있는가 혹은 자궁소파술을 받은 적이 있는가를 확인하여야 함. 대부분의 경우에는 history와 physical examination에서 자궁내막의 유착이나 질이 형성되어 있지 않은 것을 인지할 수 있으므로 경우에 따라서는 호르몬을 투여하지 않고도 진단이 가능함. 제 2단계에서는 end organ defect 여부를 검사하는 것과 체내에 적정량의 estrogen 이 분비되는가를 확인할 수 있는 검사임.

제 3단계 검사

제 2단계 검사로 체내에서 estrogen이 충분하게 생성되지 않기 때문에 월경이 없다는 것이 확인되면 estrogen의 생성에 관여되는 성선자극호르몬을 검사하여야 함. 이 검사를 시행함으로써 체내에 estrogen 이 적정량 분비 되지 않는 것이 난소 자체의 문제인지 혹은 central nervous system-pituitary 문제인가를 확인할 수 있다.

제 2단계 검사에서 투여한 estrogen의 영향으로 FSH(follicle stimulating hormone)의 변화가 있을 수 있으므로 최소한 2주일이 경과한 다음 FSH와 LH를 검사함. 검사결과 성선자극호르몬의 농도는 high, normal, low 3개의 군으로 분류할 수 있다.

High gonadotropins

혈청내의 FSH(> 30 IU/L), LH(> 40 IU/L)가 높게 나타나는 경우는 hypergonadotropic state에 해당하는 환자군으로 혈청내 성선자극호르몬의 수치는 폐경기부인, 혹은 난소가 전부 제거된 환자 또는 조기 폐경 상태에 도달해 있는 환자가 여기에 속함. 드문 경우이지만 아래에 기술한 질병이 있는 경우에도 high gonadotropin이 분비되는 수가 있다. 예를 들면

  • Lung cancer: 매우 드물다
  • Single gonadotropin deficiency
  • Gonadotropin secreting adenoma
  • Perimenopausal period
  • Resistent or insensitive ovary syndrome
  • Premature ovarian failure
  • Galactosemia
  • 17-hydroxylase deficiency in both ovary and adrenal gland

그러나 위에 열거한 질병은 상당히 드문 예로써 임상에서 환자를 만나기가 쉽지 않는다. 30세 이하 환자에서 성선자극호르몬의 상승이 있으면서 ovarian failure로 진단을 받은 환자는 반드시 염색체 검사를 시행하여야 함. 만약 환자가 Y염색체 mosaic 인 경우에는 염색체 구성을 가지고 있으며, 생식선(gonad)에서 gonadoblastoma, dysgerminoma, yolk sac tumor, choriocarcinoma 등의 악성종양이 발생할 수 있기 때문임. 만약 환자가 Y염색체 mosaic인 경우에는 수술을 시행하여 악성종양의 발생을 예방하여야 함.

Normal gonadotropins

Progesterone 투여 후 질출혈이 없는 환자에서 FSH와 LH가 정상인 경우에는 hypothalmic-pituitary failure가 있는 환자군으로 진단이 된다. 현재까지는 성선자극호르몬의 구성단위에서 이상이 생겨 동위원소측정법에서는 정상적인 수치를 보이지만 분비된 호르몬의 기능은 저하되어 실제로는 작용을 하지 못하는 것으로 이해하고 있다. 이는 임상에서 흔히 볼 수 있는 경우로 이 경우에는 low gonadotropin 환자군과 동일하게 생각하고 검사를 시행하는 것이 좋다.

Low gonadotropins

성선자극호르몬이 아주 낮게 나오는 경우는 임상적으로 아주 드물게 발견되며 뇌하수체에 큰 pituitary tumor가 있거나 anorexia nervosa가 있는 경우에 발견된다. 성선자극호르몬의 양이 정상이거나 낮은 경우에는 hypothalamic-pituitary axis의 이상이 무월경의 원인으로 생각되며 이 경우에는 sella turcica의 형태를 MRI로 확인하여야 함.

무월경이 있으면서, 유즙이 분비되지 않고, 정상적인 sella turcica,의 소견을 보이는 환자는 시상하부성 무월경 (Hypothalamic Amenorrhea)로 진단할 수 있다. 이러한 경우에는 hypothalamus로 부터 맥동적(pulsatile)으로 분비되는 GnRH가 억제되어서 발생하는 것으로 이해하고 있다.

치료

임신을 원하는 경우에는 clomiphene citrate, 혹은 HMG, FSH로 배란을 유도하여 임신이 되도록 치료하는 것이 원칙임. 그러나 임신을 원하지 않는 경우에는 치료 방침을 가능하면 빨리 결정하여야 함. 정상적이 자궁내막이 estrogen의 영향 하에만 있으면 atypia를 거쳐서 endometrial cancer가 발생할 수 있다. 젊은 환자라 하더라고 장기간 무배란성 무월경 상태에 있었으면 자궁내막암이 발생할 수 있다. 만약 조금이라도 자궁내막암을 의심할 증상이 있으면 자궁내막 조직검사를 시행하여야 함.

유방암의 경우에는 latent phase가 20년 이상으로 보고되고 있다. 아직까지 분명한 결론은 없으나 젊은 시절에 무배란성 무월경이 오래 계속된 환자의 경우에도 유방암의 발생여부를 관찰하는 것이 좋다.

무배란성 무월경이 있는 환자는 매달 1일부터 10일까지 10일간 10㎎의 provera를 투여하는 것이 안전함. 또 피임이 요구되는 환자에게는 low dose 피임약을 매달 사용하는 것이 추천된다. 무월경 혹은 희발월경과 동반되는 무배란이 있는 경우에도 피임약을 처방하는 것이 금기가 되는 것은 아니다. 또 무월경 환자 중 몸안에서 분비되는 estrogen의 양이 아주 적으나 배란유도를 시행할 필요가 없는 환자들 예를 들면 gonadal failure, hypothalamic amenorrhea, 난소를 제거한 환자는 폐경기 환자와 마찬가지로 hormone therapy를 받아야 함.

젊은 여성의 경우에는 매달 월경이 있는 것이 환자가 정신적으로 안정을 취할 수 있으므로 매월 1일부터 25일까지 premarin 0.625㎎ 또는 1.25㎎을 25일간 투여하고 16일째부터 25일까지는 provera 10㎎씩 투여하면 된다. 나이가 많은 환자인 경우에는 폐경기 치료와 동일하게 생각하고 hormone 치료를 시행하면 된다

연결문서

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12.4 KB med/amenorrhea.txt · 마지막으로 수정됨 2018/05/02 11:59 저자 V_L V_L

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