출처 ^{1) 2)}

임신 때문에 응급 수술 을 늦추어서는 안된다.

전문가가 없다면 개복수술도 적절하다.

두 수술 방법의 산모,태아 결과는 동등하기 때문에, 상황에 따라, 복강경수술과 개복수술이 둘 다 적절하다.

최근 신뢰할만한 연구에 의하면 임신 주수에 상관없이 안전한 수술이 가능하다. 과거에는, 발생 가능한 합병증을 줄이기 위하여 임신 일분기와 삼분기에는 수술을 피하였다. 그래서 보통 임신 26~28주가 한계로 여겨졌다.

• 아기 0.4% ~ 7%
• 산모 3.8~4%

문헌에 따라 차이가 있다.

• 출혈
• 탈장
• 혈관, 장기 손상
• 자궁천공
• 감염
• 조산
• 태아, 태반 손상

폐흡인의 가능성 때문에 적절한 전략이 중요하다. 전신 마취와 기관삽관이 필수적이며, laryngeal mask airway는 권장되지 않는다.

현대의 마취제와 근이완제, 마약성 진통제는 치료농도로 사용되었을 때 기형을 유발하지 않는다.

산모가 저혈압이 되어 태반 혈류가 감소되지 않도록 한다.

산모의 혈중Co2 를 조절하야 하며, 태아가 산혈증에 빠지지 않도록 한다.

날숨 측정(End tidal CO2)으로 가능하다.

똑바로 누울 경우 커진 자궁이 대정맥을 눌러 심장 혈류 순환이 감소하여, 결과적으로 태반의 혈류가 감소한다.

가능하다면, 좌측옆으로 누운 자세로 수술을 하는 것이 좋고, 완전 옆으로 눕는 것이 불가능하다면, 부분적으로 라도 좌측으로 돌리는 것이 가능하다.

일분기 산모는 자궁이 크지 않으므로 자세를 바꾸는 것이 필요하지 않다.

자궁의 높이에 따라서 위치를 조절하도록 한다. 이분기, 삼분기에는 일반 위치에 삽입해서는 안된다. 초음파검사 혹은 촉진으로 자궁의 위치가 확인되어야 한다.

• open (Hasson) - 자궁손상과, 낭종 파열의 위험성이 줄어든다.
• Veress needle
• optical trocar technique

위의 방법으로 안전하게 가능하다.

임신 이분기 말 혹은 임신 삼분기에는 늑골경계에서 1-2cm 하방, 혹은 배꼽 3-6cm상방이 적절하다.

어떤 방법을 사용하던 자궁손상의 가능성이 있음을 숙지한다.

복강내 압력을 12 mmHg 이하로 유지하는 것이 좋다. 이경우 수술 시 시야확보가 어렵기 때문에, 15 mmHg 를 시도하여 합병증 차이 없이 수술을 했다는 보고가 있다.

가스는 점진적으로 넣어야한다.

수술 중 CO2 축적이 일어나서 태아에게 부정적인 영향을 줄 수 있다는 동물 실험이 있다.

인간 태아에서의 증거는 없으나, 가능성을 우려하여 수술중 CO2를 측정할 경우 동맥 측정(PaCO2) 혹은 날숨 측정(End tidal CO2) 방법이 사용되는데 날숨 측정(End tidal CO2) 으로도 안전하고 효율적이라는 대단위 연구가 있다.

수술 중 자궁을 조작하는 것은 권장되지 않는다. 따라서, 원하는 결과를 얻기 위해, 환자의 자세를 잡아줄 보조인력과 경험 있는 수술보조가 필요하다.

• Local anesthesia was utilized in port sites for improved postoperative analgesia, which minimized narcotic requirements after surgery.
• A modified Hasson technique was used for initial entry and insufflation via direct visualization of the fascial opening and trocar insertion without use of blindly inserted insufflation devices. Initial entry was a supraumbilical (or subxiphoid), modified Hasson, open-fascia technique under direct vision. The fascia, elevated by a towel clip, was incised in the midline sufficiently to pass a 10-mm cannula (with the trocar removed) directly into the abdomen, angled away from the visible uterus. Ultrasound was not required in order to identify the uterus.
• Patients were turned slightly to their left to minimize uterine compression of the vena cava, and low-level insufflation pressures were maintained throughout the procedures.
• Fetal heart tones were checked preoperatively, again after induction of anesthesia, upon completion of the operation, in the recovery room, and every 4 hours until discharge the next morning.
• Uterine contraction monitoring was done every 4 hours and if the patient reported unusual pain or contractions. Tocolytic agents were not utilized prophylactically.
• All patients were monitored overnight for uterine irritability and fetal heart tone checks.

초음파, 단극, 양극 에너지 기기가 안전하다. 양수는 전해질이 풍부하여, 전기 전도가 잘 되기 때문에 전류로부터 태아를 보호한다. 단극 기기가 해롭다는 증거가 없다.

접지판을 붙이는 위치와 에너지 기기 사이에 자궁이 위치해서는 안된다.

10mm가 넘는 절개는 탈장의 위험이 1-2% 정도 되기때문에 반드시 근막도 봉합해야 한다.

각각의 경우를 고려하고 수술자의 선호에 따라 넣을지를 결정한다.

수술 전후 태아 심박동 측정이 표준이다. 수술 중 태아 감시가 가장 정확하다고 여겨지던 때도 있었다.

자궁수축이 발생할 경우 약물로서 성공적으로 조절될 수 있다. 예방적 사용은 근거가 없다.

조산의 위험성에 따라 폐성숙을 위한 스테로이드와 신경보호를 위한 MgO를 사용해야 한다.

스테로이드 사용 시 산모의 감염 가능성을 염두에 두어야 한다.

예방적 자궁수축억제제의 사용은 권장되지 않는다. (예후에 차이가 없다)

rh 질환 (Rh Disease) 항D 주사제 사용의 적응증은 아니다.

준비된 자궁부속기 수술의 경우 항생제가 일상적으로 필요하지는 않다.

적절한 마취와 수분공급으로 구역질과 구토를 방지할 수 있다.

장시간의 수술을 받을 경우 미분화 헤파린 (unfractionated heparin)이 안전하다고 증명되어 있으며, 첫 고려 대상이다.