(ohss, ovarian hypersensitivity syndrome)

난소과자극 증후군이란 난임 치료를 목적으로 성선자극호르몬제를 사용하여 배란유도를 했을 때, 너무 많은 난포가 자라서 생기는 합병증임. 비교적 흔한 합병증 중의 하나이지만, 경우에 따라서는 심각한 합병증이 될 수도 있어 잘 관찰하고 치료해야 함. 정상 여성의 경우, 한 달에 1~2개의 난자만 배란이 되지만, 배란치료를 위하여 과배란유도를 할 경우에는 여러 개의 난자가 배란 되게 된다. 그 과정에서 혈관의 투과성이 증가하면서 체액이 소변으로 배설되지 못하고 복강 내에 차는 것이 흔한 증상이 된다.

난소과자극 증후군의 정도는 개인에 따라 차이가 있을 수 있다. 보통 난소과자극 증후군의 증상은, 조기 발현의 경우 주사제 투여 후 3~9일째, 후기 발현인 경우 주사제 투여 1주일 후부터 시작되고, 임신에 실패한 경우 생리가 시작되면서 자연적으로 호전되지만, 임신이 되면 더 심하고 오래 지속되어 그 위험률이 매우 높아지게 된다. 배란유도로 난소가 과자극 되어 난소가 커지면서 복부 팽만, 체중 증가, 오심, 구토 등 비교적 가벼운 증상이 발생할 수 있고, 더 심해지면 혈액 농축으로 혈액의 점성 증가, 혈액응고장애, 전해질의 불균형 등이 나타나며, 신장기능저하로 무뇨증, 신부전 등이 올 수 있다. 또한, 아주 드문 경우에서 저혈량성 쇼크와 자궁부속기의 염전, 간기능장애, 색전증, 성인성 호흡곤란 증후군 등 심각한 합병증에 이를 수도 있다.

증상이 가벼울 경우에는 특별한 치료가 필요하지 않으며 충분한 휴식과 안정을 취하면서 충분한 수분(이온음료 섭취 및 고단백 식품을 섭취하는 것이 도움된다. 증상이 심할 경우에는 혈액 검사와 초음파 검사를 통하여 그에 따른 치료를 해야 함. 만일 혈액 검사상 농축 정도가 심하거나 염증 소견이 보이면 혈액 내 단백질인 알부민의 보충을 위하여 생리식염수와 알부민의 수액치료를 받아야 함. 초음파 검사상 극심한 복수가 보이거나, 핍뇨, 전해질의 이상 소견이 보이면 복수천자, 내과적 치료 및 입원을 동반할 수도 있다.

1967년 Rabau 등에 의하여 처음 체계적으로 정리된 OHSS는 그 징후나 증상에 따라 3 categories에 6 grades로 분류되었다38). 이는 Schenker 등에 의하여 재정리 되었다2).

1. Mild Hyperstimulation
   1. Grade 1 : 검사상에만 과자극증후가 보이는 형태로서 소변의 estradiol이 150 g/24 hr이상, pregnanediol이 10 mg/24 hr 이상인 경우이고, 배란유도시 흔히 볼 수 있는 소견이다.
   2. Grade 2 : Grade 1의 소견과 동반되어 촉지될 수 있는 낭성 난소 크기의 증가가 보이며, 난소 크기는 최대 지름이 5 cm 미만이다. 안정과 휴식으로 자연 치유될 수 있으며, 보통 월경이 시작될 때 회복된다.
2. Moderate Hyperstimulation
   1. Grade 3 : mild hyperstimulation 소견과 더불어 복부 팽만, 체중 증가와 난소의 비대를 보이며, 크기가 5-12 cm 정도 된다.
   2. Grade 4 : Grade 3의 소견과 더불어 오심, 구토증과 설사 등 소화기장애 증상을 동반한다. 이 경우에는 입원하여 중증으로 심해지는지 철저한 관찰을 하여야하며, 특히 임신이 성립되는 경우 급속히 악화될 수 있다.
3. Severe Hyperstimulation
   1. Grade 5 : 난소의 크기가 12 cm를 넘게되고, 복수와 더불어 hydrothorax가 동반될 수 있다.
   2. Grade 6 : 현저한 혈액 농축이 나타나 Hct이 6-10% 증가되고, 혈액의 점성(viscosity)증가, 혈액 응고장애, 전해질 불균형 등이 나타나며, 신장기능 저하로 anuria, renal failure 등이 올 수 있다.

Hypovolemic shock과 자궁부속기의 염전(adnexal torsion), 간기능 장애, thromboembolic episode, adult respiratory distress syndrome(ARDS) 등 심각한 합병증과 더불어 사망에 이르기도 한다. Cerebrovascular accident(CVA)가 발생된 예도 보고되고 있다

1) hCG 투여의 보류

앞에서 소개한 바와 같이 hCG를 투여하지 않으면 OHSS를 극소화할 수 있을 것으로 기대된다49)50).

2) hCG 투여의 지연

HCG 투여의 보류 시 그동안 사용된 다량의 hMG에 대한 경제적인 면과 의사와 환자간의 관계에 있어 상당한 부분 손실을 보게 된다. 자연적으로는 negative feedback 기전에 의한 FSH의 감소가 우성난포만 남기고 나머지 난포들을 atresia에 빠지게 하는 것에 착안하여, hMG를 중단하고 E2농도가 적당한 정도(1,700 pg/ml)로 감소되기를 기다렸다가 우성난포가 17-22 mm정도 되었을 때 hCG를 주면 과배란 과정을 중도에 포기하지 않고 임신을 시도할 수 있다. 12명의 대상 환자 중 9 명이 E2가 감소되었고 그들 중 3 명이 임신된 보고를 보면 이러한 방법이 충분히 가능한 방법이겠으나, 이를 일찌기 예견하기 위해서는 철저한 E2의 감시 및 초음파 검사가 뒷받침 되어야 할 것이다.

3) hCG 투여 용량의 감소

통상 배란을 유도하기 위한 hCG의 용량은 5,000-25,000 IU이며 ART를 위하여 쓰여지는 용량은 대개 10,000 IU 정도이다. 한 보고에 의하면 hCG를 1,000-5,000 IU 투여했을 때 OHSS의 발생빈도가 적었다고 하나 난자의 회수율 등에 대한 더 많은 연구가 필요하다.

4) hCG 대신 GnRHa 투여

난포가 충분히 성숙되었다고 판단될 때 GnRHa의 투여는 endogenous LH surge를 유발할 수 있고 이는 외인성으로 과하게 투여된 것보다 OHSS의 발생율을 줄일 수 있을 것으로 인지되고 있다51)52)53)54). 0.2 mg의 D-trp-6-LHRH(decapeptyl)을 한차례 피하 주사하여 24 주기의 IVF에서 성공적으로 난자를 채취할 수 있었다고 보고된 바 있다. 그들은 luteal support를 위하여 progesterone과 estradiol valerate를 썼으며 한 건의 OHSS도 발생되지 않았다고 한다. Eliezer 등55)도 E2 > 3,500 pg/ml, follicle > 20인 고위험군 12 명의 환자에게 hCG 대신 0.5 mg의 decapeptyl을 투여하고 IUI를 시행하여 50%의 임신율을 보였으며 OHSS는 한 건도 없었다고 보고하였다. 즉 그들은 GnRHa가 효과적으로 안전하게 LH surge를 유발시키며 OHSS를 예방할 수 있을 것으로 믿고 있다.

5) Albumin 투여

36 명의 고위험군 환자에게 난자채취 45 분이내로 albumin을 투여한 결과 OHSS에 관련된 여러 합병증을 피할 수 있었다고 한다56). 다른 연구 결과에서도 난자채취 시 albumin을 투여하는 것이 severe OHSS를 예방하거나 극소화할 수 있는 방법으로 소개되고 있지만57) 이것을 입증할 충분한 자료가 아직은 미흡한 실정이다.

6) IVF-ET로의 전환

철저한 난포의 채취는 OHSS의 위험을 줄일 수 있다고 믿고 있다. Rabinowitz 등58)은 난자채취 후 호르몬이 급속히 감소되는 것으로 그 효과를 보여 주었다. 난포를 철저히 흡인하는 것은 난포액 내의 여러 호르몬이나 granulosa cell의 mass를 줄여 주므로 OHSS의 예방에 어느 정도 효과가 있을 것으로 기대된다. 따라서 일반적인 배란유도시 난포의 수가 너무 많거나 E2가 너무 높으면 IVF cycle로 전환하여 난포를 1-3개 정도만 남기고 철저하게 채취하여 주면 OHSS를 최대한 줄일 수 있을 것이다59)60). 또 임신이 되면 OHSS의 정도가 더 심해지므로 충분히 채취를 하여서 수정시킨 후 배아 이식은 않고 동결보존하여 두었다가 환자가 안정된 후 자연주기에 맞추어 배아 이식을 하여줌으로써 OHSS의 위험을 줄일 수 있었다고 하지만61), 동결 보존방법이 신선한 배아의 이식보다 임신 성공율에 있어서 다소 불리하므로 해당 크리닉에 따라 그 사정은 다를 것이다. 또 luteal support로 hCG를 투여하는 것이 progesterone을 투여하는 것보다 다소 OHSS 위험율을 높인다고 하며, hMG만에 의한 배란유도 방법에 비하여 FSH를 병용하거나 GnRHa를 병용하는 경우 OHSS의 발생율에 차이가 있을 것이라는 논란은 많이 있으나 그 연구 결과가 서로 엇갈려 아직 명확하지는 않다6)7)8)11)62)63).

7. 결 론

OHSS의 발생을 최소화하기 위해서는 우선 OHSS의 발생 위험율이 높은 여러가지 사전인자들에 대한 충분한 지식이 필요하며, 아울러 과배란유도 과정에서의 철저한 환자관리가 중요하다. 과배란 주기를 시작할 때 환자에게 합병증에 대한 충분한 설명을 하여주고, 유사시 환자가 적극적으로 협조할 수 있도록 여건을 만들어야 한다. 젊고 날씬한 여성, PCO 양상의 환자, 과거에 OHSS를 경험한 환자 등에게는 특히 유의하여야 하며, 미리 예견하고 예방하는 것이 가장 중요할 것이다. 혈중 E2 농도의 추적과 난포의 숫자, 크기 등의 변화에 대한 기록과 검색을 철저히 시행하고, 더불어 임신율을 높일 수 있는 최적의 배란상태를 만드는 것이 해결하여야 할 과제이다. 각종 약제의 종류나 용량의 결정 등을 신중하게 숙고하면, 최선의 방법으로 최대의 효과를 얻을 것으로 기대한다.

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