차이

문서의 선택한 두 판 사이의 차이를 보여줍니다.

차이 보기로 링크

양쪽 이전 판이전 판
다음 판
이전 판
med:결핵 [2015/09/03 14:38] V_Lmed:tuberculosis [2021/01/07 15:04] (현재) – [임신 관련 사항] V_L
줄 3: 줄 3:
  
  
-======Tuberculosis======+====== 결핵 (Tuberculosis)======
  
      
-결핵은 인류 역사상 가장 많은 생명을 앗아간 전염병으로, 수천 년 동안 인류에게 질병을 일으켜왔다. 특히 우리나라는 한때‘결핵왕국’으로 불릴 정도로 많은 결핵 환자들이 있었으나, 결핵관리사업과 경제적 여건의 향상으로 현재는 그 발생률이 많이 감소하였다. 그러나 아직도 선진국에 비해 유병률이 높다. 결핵이란 결핵균에 의한 감염질환을 의미하는데, 만성 소모성 질환으로 사망에까지 이를 수 있는 무서운 질환이며, 폐결핵의 경우 균을 박멸하더라도 후유증을 남겨 만성적인 호흡곤란을 일으키기도 함. 결핵균은 우리 몸 어디에나 염증을 일으킬 수 있는데, 공기를 통해 전염되는 폐결핵이 가장 흔하며, 그 외에도 임파선염, 늑막염, 뇌막염, 척추염, 복막염 등을 유발할 수 있다.+결핵은 인류 역사상 가장 많은 생명을 앗아간 전염병으로, 수천 년 동안 인류에게 질병을 일으켜왔다. 특히 우리나라는 한때‘결핵왕국’으로 불릴 정도로 많은 결핵 환자들이 있었으나, 결핵관리사업과 경제적 여건의 향상으로 현재는 그 발생률이 많이 감소하였다. 그러나 아직도 선진국에 비해 유병률이 높다. 
  
-결핵균(Mycobacterium tuberculosis)은 1~4㎛ 크기의 막대모양균으로 지방성분이 많은 세포벽에 둘러싸여있어 건조한 상태에서도 오래 생존할 수 있고 강한 산이나 알칼리에도 잘 견디는 항산화성 균이다. 하지만 열과 햇빛에 약해 직사광선을 쐬면 수 분 이내 죽다.+ 
 +결핵이란 결핵균에 의한 감염질환을 의미하는데, 만성 소모성 질환으로 사망에까지 이를 수 있는 무서운 질환이며, 폐결핵의 경우 균을 박멸하더라도 후유증을 남겨 만성적인 호흡곤란을 일으키기도 함. 결핵균은 우리 몸 어디에나 염증을 일으킬 수 있는데, 공기를 통해 전염되는 폐결핵이 가장 흔하며, 그 외에도 임파선염, 늑막염, 뇌막염, 척추염, 복막염 등을 유발할 수 있다. 
 + 
 +결핵균(Mycobacterium tuberculosis)은 1~4㎛ 크기의 막대모양균으로 지방성분이 많은 세포벽에 둘러싸여있어 건조한 상태에서도 오래 생존할 수 있고 강한 산이나 알칼리에도 잘 견디는 항산화성 균이다. 하지만 열과 햇빛에 약해 직사광선을 쐬면 수 분 이내 죽다.
  
 ===== 감염 및 전파===== ===== 감염 및 전파=====
-결핵균은 주로 사람에서 사람으로 공기를 통하여 전파된다. 활동성 폐결핵환자가 말이나 기침을 할 때 나오는 미세한 침방울에 결핵균이 섞여 나온 후 물기는 증발하고 결핵균이 공기 중에 떠다니다가 주위에 있는 사람이 숨을 들이쉴 때 폐 속으로 들어가 감염을 일으킵니다. 따라서 환자의 식기, 의류, 침구, 책 및 가구 등과 같은 물건이나 음식물을 통해서는 전염되지 않는다. 또한, 결핵균에 감염이 되어도 실제로는 약 10%에서만 결핵이 발병하게 되는데, 당뇨, 영양실조, 알코올중독 등 면역기능이 저하된 경우에는 발병의 위험이 더 높다.+결핵균은 주로 사람에서 사람으로 공기를 통하여 전파된다. 활동성 폐결핵환자가 말이나 기침을 할 때 나오는 미세한 침방울에 결핵균이 섞여 나온 후 물기는 증발하고 결핵균이 공기 중에 떠다니다가 주위에 있는 사람이 숨을 들이쉴 때 폐 속으로 들어가 감염을 일으킵니다. 따라서 환자의 식기, 의류, 침구, 책 및 가구 등과 같은 물건이나 음식물을 통해서는 전염되지 않는다. 또한, 결핵균에 감염이 되어도 [[잠복결핵]] 상태가 유지되며 실제로는 약 10%에서만 결핵이 발병하게 되는데, 당뇨, 영양실조, 알코올중독 등 면역기능이 저하된 경우에는 발병의 위험이 더 높다.
  
 ===== 증상===== ===== 증상=====
줄 93: 줄 96:
 임신 시에 결핵약을 복용하여도 태아에 미치는 영향은 크지 않으므로 복약을 유지해야 함. 그러나 아직 임신하지 않은 상태라면 결핵 치료를 완료한 후 임신할 것을 권장함. 임신 시에 결핵약을 복용하여도 태아에 미치는 영향은 크지 않으므로 복약을 유지해야 함. 그러나 아직 임신하지 않은 상태라면 결핵 치료를 완료한 후 임신할 것을 권장함.
  
-====항결핵제의 작용==== +임산가 결핵에 걸렸을 때 치료로 인해 태아에 미칠 영향을 고려여 치료를 하지 않을 경우 더욱 위험므로 치료를 미뤄서는 안 된다. 
-결핵제를 정해진 대로 복약면 대부분의 경우 복약 2주일이 경과면 전염성이 거의 소실된다. 따라서 일반적인 건강 상가 양호다면 정상적로 회생활을 고 타인과 접촉는데 장이 없다. 하지만 치료 개시 전에는 전염력이 있었으므로 한 집에서 거주하는 가족 구성원, 특히 어린나 면역 능이 저하된 사람은 가능하면 병원을 방문하여 검사를 받도록 해야 함. 결핵 치료 기간 동안 특별히 조심야 할 음식은 으며, 영양이 풍부한 음식을 골고루 섭취는 것이 좋다.+ 
 +1차 항결핵제인 이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드는 아에 기형을 유발지 않며, 결핵 치료 중 임신 을 알게 되더라도 유산을 권고하지 않는다. 임산부에게서 결핵이 발병였더라도 태아에 안전한 약제로 끝까지 결핵을 치료는 이 더 안전한 방법임. 
 + 
 +또한 수유부가 결핵약제를 복용게 되더라도 모유수유를 통해서는 소량만이 에게 전달되므로 수유 자체를 중단할 필요는 없지만, 2차 항결핵약제에 대서는 정확한 연구결과가 기 때문에 모유 수유 대신 유를 권장고 있다.
  
 +임신 기간 동안 충분한 치료를 받고 완치 후 출산한 경우에는 문제없이 모유 수유를 하지만, 임신 기간 동안 치료가 끝나지 않았을 경우 전염성이 있는 기간에는 산모와 아기를 격리하고 직접 수유를 하지 않도록 함.
 ====식이요법 ==== ====식이요법 ====
 결핵 환자는 고열량, 고단백, 고비타민, 고칼슘과 무기질을 균형있게 섭취해야 합니다.  결핵 환자는 고열량, 고단백, 고비타민, 고칼슘과 무기질을 균형있게 섭취해야 합니다. 
줄 109: 줄 116:
  
 ====일상생활의 주의점 ==== ====일상생활의 주의점 ====
 +
 +항결핵제를 정해진 대로 복약하면 대부분의 경우 복약 2주일이 경과하면 전염성이 거의 소실된다. 따라서 일반적인 건강 상태가 양호하다면 정상적으로 사회생활을 하고 타인과 접촉하는데 지장이 없다. 하지만 치료 개시 전에는 전염력이 있었으므로 한 집에서 거주하는 가족 구성원, 특히 어린이나 면역 기능이 저하된 사람은 가능하면 병원을 방문하여 검사를 받도록 해야 함. 결핵 치료 기간 동안 특별히 조심해야 할 음식은 없으며, 영양분이 풍부한 음식을 골고루 섭취하는 것이 좋다.
 +
 +
 과거에는 안정, 영양, 신선한 공기의 자연 요법이 권장되었으나 좋은 항 결핵제가 나와 약물 요법이 치료의 주축을 이루면서부터 굳이 가족과 격리해서 입원 치료를 할 필요가 없어졌다. 따라서 치료만 제대로 하면 전염성이 곧 없어지므로 환자와 굳이 다른 방을 쓴다든지 소독을 할 필요는 없다. 또 무리 없는 육체노동, 부부생활 등은 결핵 치료에 지장을 주지 않는다.  과거에는 안정, 영양, 신선한 공기의 자연 요법이 권장되었으나 좋은 항 결핵제가 나와 약물 요법이 치료의 주축을 이루면서부터 굳이 가족과 격리해서 입원 치료를 할 필요가 없어졌다. 따라서 치료만 제대로 하면 전염성이 곧 없어지므로 환자와 굳이 다른 방을 쓴다든지 소독을 할 필요는 없다. 또 무리 없는 육체노동, 부부생활 등은 결핵 치료에 지장을 주지 않는다. 
  
줄 115: 줄 126:
  
 환자가 강한 자외선을 오랜 시간 쬐면 병세가 악화된다. 특히 등산, 스키, 해수욕 등의 자외선이 강한 곳에는 가지 않도록 해야 한다. 금연, 금주를 지키는 것도 중요하며 약을 먹은 후** 2주전**까지는 다른 사람에게 균을 배출시킬 수 있으므로 사람 많은 곳의 외출을 삼가는 것이 좋으며 외출 시도 마스크를 착용하는 것이 좋다. 환자가 강한 자외선을 오랜 시간 쬐면 병세가 악화된다. 특히 등산, 스키, 해수욕 등의 자외선이 강한 곳에는 가지 않도록 해야 한다. 금연, 금주를 지키는 것도 중요하며 약을 먹은 후** 2주전**까지는 다른 사람에게 균을 배출시킬 수 있으므로 사람 많은 곳의 외출을 삼가는 것이 좋으며 외출 시도 마스크를 착용하는 것이 좋다.
- 
- 
-Tuberculosis (TB) is caused by organisms of the Mycobacterium tuberculosis complex. The complex includes M. tuberculosis (MTB), the most frequent and important agent of human mycobacterial disease, and M. bovis, previously an important cause of disease acquired via ingestion of unpasteurized milk. MTB is a thin aerobic bacterium that is neutral on Gram's staining but that, once stained, is acid-fast뾦.e., it cannot be decolorized by acid alcohol because of the cell wall's high content of mycolic acids and other lipids. 
- 
-Epidemiology 
- 
-?It is estimated that >8.5 million new cases of TB occurred worldwide in 2001, mostly in developing countries. In 2000, 1.8 million deaths due to TB are estimated to have occurred. The HIV epidemic has had a major impact on TB, increasing the number of cases by several fold in the developing world. Increased rates of TB in the United States during the late 1980s were related to immigration, HIV disease, social problems (e.g., homelessness), and the emergence of multidrug-resistant (MDR) MTB. Rates have since decreased as a result of strong TB control programs. In the United States, TB tends to be a disease of elderly persons, HIV-infected young adults, immigrants, and the poor. 
- 
-?MDR TB is defined as that caused by strains resistant to isoniazid and rifampin, but it is often associated with resistance to other drugs as well. MDR TB cases are generally few in North America and Europe but are more common among immigrants from certain developing areas (e.g., the former Soviet Union, Southeast Asia). 
- 
-?Disease from a pt with infectious pulmonary TB is most commonly spread by droplet nuclei that are aerosolized by coughing, sneezing, or speaking. Droplets may be suspended in air for several hours. Transmission is determined by the intimacy and duration of contact with a pt with TB, the degree of infectiousness of that pt, and the shared environment. Pts with cavitary disease are usually most infectious, with as many as 105 acid-fast bacilli (AFB) per milliliter of sputum. 
- 
-?Risk factors for development of active disease after MTB infection include recent acquisition (within the preceding year), comorbidity (e.g., HIV disease, diabetes, silicosis, immunosuppression, gastrectomy), malnutrition, and presence of fibrotic lesions. 
- 
-Pathogenesis 
- 
-AFB that reach alveoli are ingested by activated macrophages. If the bacilli are not contained, they multiply, lyse the macrophages, and spread to nonactivated monocytes. Macrophages may transport bacilli to regional lymph nodes, from which dissemination throughout the body may occur. About 2? weeks after infection, delayed-type hypersensitivity (DTH) destroys nonactivated macrophages that contain multiplying bacilli, and a macrophage-activating response activates cells capable of killing AFB. DTH is the basis for the PPD skin test. A granuloma forms at the site of the primary lesion and at sites of dissemination. The lesions can then either heal by fibrosis or undergo further evolution. Despite "healing," viable bacilli can remain dormant within macrophages or in the necrotic material for years. Cell-mediated immunity confers partial protection against TB. Cytokines secreted by alveolar macrophages contribute to disease manifestations, granuloma formation, and mycobacterial killing. 
- 
-Clinical Features 
- 
-Pulmonary TB 
- 
-? 
-TB is limited to the lungs in >80% of cases in HIV-negative pts. 
- 
-1. Primary disease: The initial infection is frequently located in the middle and lower lobes. The primary lesion usually heals spontaneously, and a calcified nodule (Ghon lesion) remains. Hilar and paratracheal lymphadenopathy are common. In immunosuppressed pts and children, primary disease may progress rapidly to clinical disease, with cavitation, pleural effusions, and hematogenous dissemination. 
- 
-2. Postprimary (adult-type, reactivation, or secondary) disease: Usually localized to the apical and posterior segments of the upper lobes and the superior segments of the lower lobes. 
- 
-a. Early symptoms of fever, night sweats, weight loss, anorexia, malaise, and weakness are nonspecific and insidious. 
- 
-b. Cough and purulent sputum production, often with blood streaking, occur. Occasionally, massive hemoptysis follows erosion of a vessel located in the wall of a cavity. 
- 
-c. Disease can be limited, or extensive cavitation may develop. Extensive disease may cause dyspnea and respiratory distress. 
- 
-? 
-Extrapulmonary TB 
- 
-? 
-Any site in the body can be involved. Up to two-thirds of HIV-infected pts with TB have extrapulmonary disease. 
- 
-1. Lymphadenitis occurs in >25% of extrapulmonary TB cases, especially among HIV-infected pts. Painless swelling of cervical and supraclavicular nodes (scrofula) is typical. Early on, nodes are discrete but can be inflamed with a fistulous tract. Fine-needle aspiration or surgical biopsy of the node is required for diagnosis. AFB smears are positive in ~50% of cases and cultures in 70?0%. 
- 
-2. Pleural involvement is common in primary TB, resulting from penetration of bacilli into the pleural space. 
- 
-a. DTH in response to these bacilli can result in effusion. Fluid is straw-colored and exudative, with protein levels >50% of those in serum, normal to low glucose levels, a usual pH of <7.2, and pleocytosis (500?500 cells per microliter). Mononuclear cells are most common, although neutrophils may be present early in disease, and mesothelial cells are rare or absent. Pleural biopsy is often required for diagnosis, with up to 70% of biopsy cultures positive. 
- 
-b. Empyema is less common and is usually a result of the rupture of a cavity with many bacilli into the pleural space. 
- 
-3. In genitourinary disease, local symptoms predominate (e.g., frequency and dysuria). Calcifications and ureteral strictures can be seen. In >90% of cases, urinalysis shows pyuria and hematuria with negative bacterial cultures; in 90% of cases, culture of three morning urine specimens is diagnostic. Genital TB is more common among women than among men. Fallopian tube and uterine disease can cause infertility. 
- 
-4. Skeletal disease: The spine, hips, and knees are the most common sites. Spinal TB (Pott's disease) often involves three or more adjacent vertebral bodies; in adults, lower thoracic/upper lumbar vertebrae are usually affected. Disease spreads to adjacent vertebral bodies, destroying the intervertebral disk and causing collapse of vertebral bodies in advanced disease (kyphosis, gibbus). Paravertebral cold abscesses may form. 
- 
-5. Meningitis occurs most often in young children and HIV-seropositive pts. Disease typically evolves over 1? weeks. 
- 
-a. Cranial nerve involvement (particularly of the ocular nerve) and hydrocephalus are common. 
- 
-b. The CSF has a high lymphocyte count, an elevated protein level, and a low glucose concentration. Cultures are positive in 80% of cases. 
- 
-c. Neurologic sequelae can be reduced with adjunctive glucocorticoids administered along with treatment for TB. 
- 
-6. Gastrointestinal disease affects the terminal ileum and cecum, causing abdominal pain and diarrhea, and can present with a clinical picture similar to that of Crohn's disease. A palpable mass and bowel obstruction may occur. Peritonitis presents with fever, abdominal pain, and ascites that is exudative with a high protein content and lymphocytic leukocytosis. Peritoneal biopsy is usually required for diagnosis. 
- 
-7. Pericarditis is characterized by an acute or subacute onset of fever, dull retrosternal pain, and sometimes a friction rub. Effusion is common. Chronic constrictive pericarditis is a potentially fatal complication, even in treated pts. Adjunctive glucocorticoids may help manage acute disease but do not seem to reduce constriction. 
- 
-8. Miliary disease arises from hematogenous spread of MTB throughout the body. Lesions are small (1- to 2-mm) granulomas, and symptoms are nonspecific. Hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy, and choroidal tubercles of the eye may occur. 
- 
-? 
-HIV-Associated TB 
- 
-? 
-The manifestations of TB vary with the stage of HIV infection. When cell-mediated immunity is only partly compromised, pulmonary TB presents as typical upper-lobe cavitary disease. In late HIV infection, a primary TB-like pattern may be evident, with diffuse interstitial or miliary infiltrates, little or no cavitation, and intrathoracic lymphadenopathy. An immune reconstitution syndrome may occur when antiretroviral therapy is initiated. Symptoms and signs of TB are exacerbated as a consequence of improving immune function. 
- 
-Diagnosis 
- 
-?Maintain a high index of suspicion, perform appropriate radiographic studies, and obtain appropriate clinical specimens. 
- 
-?Examine diagnostic specimens for AFB with auramine-rhodamine stain and fluorescence microscopy. 
- 
-?Isolate and identify MTB on culture. New liquid media and nucleic acid probes for species identification have decreased the time for diagnostic confirmation to 2? weeks. 
- 
-?Nucleic acid amplification is useful to confirm MTB as the species in AFB-positive sputa. It may be useful in other settings but is hampered by a sensitivity lower than that of culture (although higher than that of AFB smear microscopy). 
- 
-?The results of drug susceptibility testing are most rapid if liquid medium is used. 
- 
-?PPD skin testing is of limited value in active disease because of low sensitivity and specificity. 
- 
-Treatment 
- 
-Drugs 
- 
-? 
-First-Line Agents 
- 
-?Rifampin: the most important and potent antituberculous agent. The standard dosage in adults is 600 mg/d. The drug distributes well throughout body tissues, including inflamed meninges. It turns body fluids (e.g., urine, saliva, tears) red-orange and is excreted through bile and the enterohepatic circulation. Rifampin is usually well tolerated but may cause GI upset. In pts with underlying chronic liver disease (e.g., alcoholics, the elderly), the drug can cause hepatitis. Rash, anemia, and thrombocytopenia are less common side effects. Of note, rifampin is a potent inducer of hepatic microsomal enzymes and decreases the half-life of many other drugs. Although relevant clinical data are less abundant than for rifampin, rifabutin뾞 closely related agent뾪ay be as effective, eliciting fewer drug interactions. 
- 
-?Isoniazid (INH): the best agent available after rifampin. The usual adult dosage is 300 mg/d or 900 mg 2 or 3 times per week. INH is distributed well throughout the body and infected tissues, including CSF and caseous granulomas. The most important toxicities are hepatotoxicity and peripheral neuropathy. INH-associated hepatitis is idiosyncratic and increases with age, alcohol use, pregnancy or the postpartum period, and concomitant use of rifampin. Because peripheral neuropathy can result from interference with pyridoxine metabolism, pyridoxine (25?0 mg/d) should be given. 
- 
-?Pyrazinamide: The usual dosage is 25 mg/kg daily. The drug distributes well throughout the body, including the CSF. At current doses, hepatotoxicity is no greater than with INH or rifampin. Hyperuricemia and뾦n rare cases뾤out can occur. 
- 
-?Ethambutol: The least potent first-line agent, ethambutol is usually given at a dosage of 15 mg/kg daily. It is distributed throughout the body but reaches only low levels in CSF. At higher doses, retrobulbar optic neuritis can occur, causing central scotoma and impairing both visual acuity and the ability to see green. 
- 
-? 
-? 
-Other Effective Agents 
- 
-?Fluoroquinolones: Levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, and gatifloxacin have good, broad antimycobacterial activity. 
- 
-?Streptomycin: The usual adult dose is 0.5?.0 g IM daily or 5 times per week. Streptomycin is similar to other aminoglycosides but is less nephrotoxic. Ototoxicity affects both hearing and vestibular function. 
- 
-?Second-line agents are uncommonly used but may be needed in disease caused by MDR strains of MTB. 
- 
-? 
-? 
-Regimens 
- 
-? 
-See Table 102-1. 
- 
-?Bacteriologic evaluation is the preferred method of monitoring response to treatment. Virtually all pts should have negative sputum cultures by the end of 2? months of treatment. If the culture remains positive, treatment failure and drug resistance should be suspected. 
- 
-?Drug resistance may be either primary (i.e., infection caused by a strain resistant prior to therapy) or acquired (i.e., resistance arising during treatment because of an inadequate regimen or the pt's noncompliance). 
- 
-?Nonadherence to the regimen is the most important impediment to cure. Use of directly observed treatment and fixed-drug-combination products should be considered. 
- 
-?Close monitoring for drug toxicity should take place during treatment and should include baseline LFTs and monthly questioning about possible hepatitis symptoms. High-risk pts should have LFTs monitored during treatment if baseline results are abnormal. 
- 
-Prevention 
- 
-?Vaccination: An attenuated strain of M. bovis, bacille Calmette-Gu?in (BCG), protects infants and young children from serious forms of TB. Its efficacy is unclear in other situations. 
- 
-?Treatment of latent infection: Candidates for chemoprophylaxis are usually identified by PPD skin testing. Positive skin tests are determined by reaction size and risk group (Table 102-2), and, if the test is positive, drug treatment is considered (Table 102-3). INH should not be given to persons with active liver disease. 
- 
-Tuberculin Reaction Size, Treatment of Latent Tuberculosis Infection 
- 
-Table 102-2 
- 
-Risk Group    Tuberculin Reaction Size, mm        HIV-infected persons or persons receiving immunosuppressive therapy    ≥5        Close contacts of tuberculosis patients    ≥5a        Persons with fibrotic lesions on chest radiography    ≥5        Recently infected persons (≤2 years)    ≥10        Persons with high-risk medical conditionsb    ≥10        Low-risk personsc    ≥15        aTuberculin-negative contacts, especially children, should receive prophylaxis for 2 to 3 months after contact ends and should then be retested with PPD. Those whose results remain negative should discontinue prophylaxis. HIV-infected contacts should receive a full course of treatment regardless of PPD results. 
- 
-? 
-? 
-bIncludes diabetes mellitus, some hematologic and reticuloendothelial diseases, injection drug use (with HIV seronegativity), end-stage renal disease, and clinical situations associated with rapid weight loss. 
- 
-? 
-? 
-cDecision to treat should be based on individual risk/benefit considerations. 
- 
-1. renal tuberculosis의 증상: 치료에 반응하지 않고 오래 계속되는 chronic cystitis / sterile pyuria / gross or microscopic hematuria / nontender enlarged epididymis with beaded or thick vas deferens / chronic draining scrotal sinus / thickened seminal vesicles / general myalgia, fever, fatigue, wt loss 
- 
-2. 경부 결핵성 림프절 절제술의 적응증: 결핵성 림프절염과 다른 질환과의 확실한 감별을 위해 / 농양이 형성되어 병소 주위 피부 파열 위험 있을 때 / 누공을 형성한 경우