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med:laparoscopy_pregnant [2022/07/06 21:07] – V_Lmed:laparoscopy_pregnant [2022/07/06 23:19] (현재) – [봉합] V_L
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 {{tag>laparoscopy pregnant}} {{tag>laparoscopy pregnant}}
 {{page>:틀#의학}} {{page>:틀#의학}}
-====== Laparoscopy Pregnant ======+====== 임신 중 복강경 수술 지침 ====== 
 +출처 (([[https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnosis-treatment-and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-during-pregnancy/|GUIDELINES FOR THE USE OF LAPAROSCOPY DURING PREGNANCY Jonathan P Pearl, Raymond R Price, Allison E Tonkin, William S Richardson, Dimitrios Stefanidis]])) 
 +(([[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6822954/|]]))
  
 +임신 때문에 응급 수술 을 늦추어서는 안된다.
 +
 +전문가가 없다면 개복수술도 적절하다.
 +
 +두 수술 방법의 산모,태아 결과는 동등하기 때문에, 상황에 따라,
 +복강경수술과 개복수술이 둘 다 적절하다.
 =====시기===== =====시기=====
-최근 신뢰할만한 연구에 의하면 임신 주수에 상관없이 안전한 숫술이 가능하다.+최근 신뢰할만한 연구에 의하면 임신 주수에 상관없이 안전한 수술이 가능하다.
 과거에는, 발생 가능한 합병증을 줄이기 위하여 임신 일분기와 삼분기에는 수술을 피하였다. 그래서 보통 임신 26~28주가 한계로 여겨졌다. 과거에는, 발생 가능한 합병증을 줄이기 위하여 임신 일분기와 삼분기에는 수술을 피하였다. 그래서 보통 임신 26~28주가 한계로 여겨졌다.
-=====자세=====+=====합병증===== 
 + 
 +  *  아기  0.4% ~ 7% 
 +  * 산모 3.8~4% 
 +문헌에 따라 차이가 있다. 
 + 
 + 
 +  * 출혈 
 +  * 탈장 
 +  * 혈관, 장기 손상 
 +  * 자궁천공 
 +  * 감염 
 +  * 조산 
 +  * 태아, 태반 손상 
 + 
 + 
 + 
 +=====마취===== 
 + 
 +폐흡인의 가능성 때문에 적절한 전략이 중요하다.  
 +전신 마취와 기관삽관이 필수적이며,  
 +laryngeal mask airway는 권장되지 않는다. 
 + 
 +현대의 마취제와 근이완제, 마약성 진통제는 치료농도로 사용되었을 때 기형을 유발하지 않는다. 
 + 
 +산모가 저혈압이 되어 태반 혈류가 감소되지 않도록 한다.  
 + 
 +산모의 혈중Co2 를 조절하야 하며, 태아가 산혈증에 빠지지 않도록 한다.  
 + 
 +날숨 측정(End tidal CO2)으로 가능하다. 
 +=====수술===== 
 +====산모 자세====
  
 똑바로 누울 경우 커진 자궁이 대정맥을 눌러 심장 혈류 순환이 감소하여, 결과적으로 태반의 혈류가 감소한다. 똑바로 누울 경우 커진 자궁이 대정맥을 눌러 심장 혈류 순환이 감소하여, 결과적으로 태반의 혈류가 감소한다.
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 일분기 산모는 자궁이 크지 않으므로 자세를 바꾸는 것이 필요하지 않다. 일분기 산모는 자궁이 크지 않으므로 자세를 바꾸는 것이 필요하지 않다.
 +====첫투공 방법====
 +
 +자궁의 높이에 따라서 위치를 조절하도록 한다. 
 +이분기, 삼분기에는 일반 위치에 삽입해서는 안된다. 
 +초음파검사 혹은 촉진으로 자궁의 위치가 확인되어야 한다. 
 +
 +
 +  * open (Hasson) - 자궁손상과, 낭종 파열의 위험성이 줄어든다.
 +  * Veress needle
 +  * optical trocar technique
 +
 +위의 방법으로 안전하게 가능하다. 
 +
 +임신 이분기 말 혹은 임신 삼분기에는 늑골경계에서 1-2cm 하방, 혹은 배꼽 3-6cm상방이 적절하다.
 +
 +어떤 방법을 사용하던 자궁손상의 가능성이 있음을 숙지한다. 
 +
 +
 +
 +====가스 압력====
 +
 +복강내 압력을 12 mmHg 이하로 유지하는 것이 좋다. 
 +이경우 수술 시 시야확보가 어렵기 때문에, 15 mmHg 를 시도하여 합병증 차이 없이 수술을 했다는 보고가 있다. 
 +
 +
 +가스는 점진적으로 넣어야한다. 
 +
 +====CO2 추적====
 +수술 중 CO2 축적이 일어나서 태아에게 부정적인 영향을 줄 수 있다는 동물 실험이 있다. 
 +
 +인간 태아에서의 증거는 없으나, 가능성을 우려하여 수술중 CO2를 측정할 경우
 +동맥 측정(PaCO2) 혹은 날숨 측정(End tidal CO2) 방법이 사용되는데 
 +날숨 측정(End tidal CO2) 으로도 안전하고 효율적이라는 대단위 연구가 있다. 
 +
  
  
 =====방법===== =====방법=====
 +
 +수술 중 자궁을 조작하는 것은 권장되지 않는다. 따라서, 원하는 결과를 얻기 위해, 환자의 자세를 잡아줄 보조인력과 경험 있는 수술보조가 필요하다.
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 +
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   * Local anesthesia was utilized in port sites for improved postoperative analgesia, which minimized narcotic requirements after surgery.    * Local anesthesia was utilized in port sites for improved postoperative analgesia, which minimized narcotic requirements after surgery. 
   * A modified Hasson technique was used for initial entry and insufflation via direct visualization of the fascial opening and trocar insertion without use of blindly inserted insufflation devices. Initial entry was a supraumbilical (or subxiphoid), modified Hasson, open-fascia technique under direct vision. The fascia, elevated by a towel clip, was incised in the midline sufficiently to pass a 10-mm cannula (with the trocar removed) directly into the abdomen, angled away from the visible uterus. Ultrasound was not required in order to identify the uterus.    * A modified Hasson technique was used for initial entry and insufflation via direct visualization of the fascial opening and trocar insertion without use of blindly inserted insufflation devices. Initial entry was a supraumbilical (or subxiphoid), modified Hasson, open-fascia technique under direct vision. The fascia, elevated by a towel clip, was incised in the midline sufficiently to pass a 10-mm cannula (with the trocar removed) directly into the abdomen, angled away from the visible uterus. Ultrasound was not required in order to identify the uterus. 
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   * Uterine contraction monitoring was done every 4 hours and if the patient reported unusual pain or contractions. Tocolytic agents were not utilized prophylactically.    * Uterine contraction monitoring was done every 4 hours and if the patient reported unusual pain or contractions. Tocolytic agents were not utilized prophylactically. 
   * All patients were monitored overnight for uterine irritability and fetal heart tone checks.   * All patients were monitored overnight for uterine irritability and fetal heart tone checks.
 +
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 +초음파, 단극, 양극 에너지 기기가 안전하다.
 +양수는 전해질이 풍부하여, 전기 전도가 잘 되기 때문에 전류로부터 태아를 보호한다.
 +단극 기기가 해롭다는 증거가 없다. 
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 +접지판을 붙이는 위치와 에너지 기기 사이에 자궁이 위치해서는 안된다. 
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 +====봉합====
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 +10mm가 넘는 절개는 탈장의 위험이 1-2% 정도 되기때문에 반드시 근막도 봉합해야 한다. 
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 +====드레인====
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 +각각의 경우를 고려하고 수술자의 선호에 따라 넣을지를 결정한다.
 +
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 +=====수술 전후 관리=====
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 +====태아 심박동====
 +수술 전후 태아 심박동 측정이 표준이다. 
 +수술 중 태아 감시가 가장 정확하다고 여겨지던 때도 있었다.
 +====자궁이완====
 +자궁수축이 발생할 경우 약물로서 성공적으로 조절될 수 있다. 
 +예방적 사용은 근거가 없다.
 +====조산====
 +조산의 위험성에 따라 폐성숙을 위한 [[med:antenatal_corticosteroid|스테로이드]]와 신경보호를 위한 MgO를 사용해야 한다. 
 +
 +스테로이드 사용 시 산모의 감염 가능성을 염두에 두어야 한다. 
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 +예방적 자궁수축억제제의 사용은 권장되지 않는다. (예후에 차이가 없다)
 +====Anti-D====
 +[[med:rh_disease|]] 항D 주사제 사용의 적응증은 아니다. 
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 +====항생제====
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 +준비된 자궁부속기 수술의 경우 항생제가 일상적으로 필요하지는 않다.
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 +====통증====
 +적절한 마취와 수분공급으로 구역질과 구토를 방지할 수 있다. 
 +====정맥혈전증 예방====
 +장시간의 수술을 받을 경우 미분화 헤파린 (unfractionated heparin)이 안전하다고 증명되어 있으며, 첫 고려 대상이다.
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