성폭력 / 성학대 후의 정신병리

1. 학령전기 아동

• 나이에 맞지 않는 성 행동 : 성인의 성행위에 대한 지식, 성적인 도발, 성에 대한 지나친 두려움, 반복적인자위행위, 주위 사람의 사생활을 침범하는 행동, 다른 또래를 완력이나 협박에 의해 학대하는 행동, 성 학대의 재현
• 특정한 사람, 장소, 또는 사건에 대한 불안 : 공포, 신체증상, 악몽, 퇴행된 행동,이별에 대한 불안
• 공격적 행동
• 해리 현상,충격후 스트레스성 장애의 증상

2. 학령기 아동

• 학령전기 아동에서 나타나는 모든 정신병리
• 우울증과자살기도
• 학교 공포증,무단결석
• 공격적 행동, 동물에 대한 잔혹 행위,가출
• 식이 장애

3. 청소년

• 학령기 아동에서 나타나는 모든 정신병리
• 해리 현상 : 반복적인 장면의 회상, 기억상실, 둔주, 이인성 장애, 다중인격장애
• 성 행동 : 매춘, 강간
• 우울증 : 수치감,자해행동,약물남용,자살

성학대의 가능성을 생각해봐야 할 행동들

• 아동이 친구나 가족에게 성과 관련된 행동을 이야기한다
• 아동이 얼룩지거나 피묻는 속옷을 입고 있다
• 또래로서는 드문 질병이나 상처를 가지고 있다
• 설명되기 어렵고 설명과 진단결과가 일치하지 않는 부상이나 질병이 있다
• 어린 소녀가 임신하거나 성병을 가지고 있다
• 이유를 알 수 없는 학교생활에서의 중대한 변화가 있다
• 나이에 걸맞지 않는 성에 대한 지식이 있다
• 또래나 장난감 등에 대한 부적절하고 공격적인 행동이 있다
• 강박적인 자위행위를 한다
• 친구, 교사, 다른 어른들에 대한 유혹적인 행동을 보인다
• 샤워나 화장실을 두려워한다
• 남성 공포증을 보인다
• 돈, 선물, 새 옷 등을 갑자기 갖게 되거나 합당한 설명을 하지 못한다
• 이유 없이 우는 모습이 심하다
• 야뇨증, 과식, 거식, 공포증, 강박증

성폭력이나 학대가 알려졌을 때 바람직한 부모 교사의 태도

• 아동의 보고를 일단 믿고 그 믿음을 표현해 준다.
• 아동을 탓하지 말고 가해자에 책임이 있음을 분명히 한다.
• 지나치게 과잉반응을 해서 아동자신이 "손상된 상품"이라는 생각을 하게 해서는 안 된다.
• 보고를 한 아동의 용기를 칭찬해 준다.
• 성폭력이나 학대에 대한 아동의 감정을 들어주고 받아들인다.
• 추가적인 학대로부터 아동을 보호하기 위한 노력을 한다. 자신이 해 줄 수 없는 말로 거짓 안심을 시켜서는 안 된다.

위기 중재

1. 위기 중재의 첫 목표

• 가능한 모든 정보원을 동원해서 무슨 일이 일어난 것인지를 파악한다. "누가, 언제, 어디에서 어떻게"라는 식으로 구체적으로 알아본다.
• 아이의 상태와 성폭력의 영향에 대한 진단적 평가를 시행한다.
• 필요한 경우에는 신체적 검사를 의뢰한다.
• 아이와 가족의 실제적인 안전에 대한 평가를 한다. 적절하면서도 구체적인 권고를 한다. 근친상간행동을 하는 아버지가 있다면 가정을 떠날 수 있도록 해주고, 가족이 할 수 있는 법적인 행동지침을 제시하며, 필요하다면 병원, 보호기관, 경찰 등에 의뢰/신고한다.
• 부모가 아이를 보호해 줄 수 있는 능력이 어느 정도인지를 평가한다.
• 가해자의 폭력이 계속 될 수 있는지를 파악한다.
• 모든 가족 구성원이 나타내는 성폭력에 대한 반응을 다루어준다.
• 장기적인 치료가 필요한지 여부를 파악한다.

2. 위기 중재 과정에서 꼭 필요한 과제

1) 피해 소아청소년의 단독 면담 : 진단을 내리기 위해, 향후의 안전에 대한 계획을 수립하기 위한 정보를 얻고, 피해자를 정서적으로 지지함으로써 치료과정을 시작하는 목적으로 시행된다.

2) 가정내의 폭력의 경우 가해자가 아닌 부모와 형제의 면담 :정서적인 지지를 해주고 피해자를 어떻게 도울 것인가에 대한 의견을 제시하기 위해 시행된다. 가능한 최상의 기능을 발휘하여 피해자를 보호할 수 있도록 돕는다. 형제와의 면담에서 다른 피해 여부를 확인하고 성폭력사실의 노출로 인한 후유증을 최소화 시켜준다.

3) 가해자의 면담 (가해자)

4) 신체 검사의 의뢰

5) 관련 기관이나 사법 기관과의 협조

6) 소아청소년의 안전에 대한 평가 : 가해자의 신분, 피해자의 나이, 발달단계, 아이의 장점과 단점, 부모의 반응, 형제의 반응 등을 감안하여 피해자의 안전을 보장해주는 것이 일차적인 위기중재의 목표이다.

7) 권고 사항 : 반드시 피해자와 가해자를 분리시켜야 한다. 근친상간의 경우 반드시 가해자가 일시적으로라도 가정을 떠나게 한다. 만약 가정 안에서 피해자가 보호받지 못한다면 가정을 벗어날 수 있도록 한다.

3. 평가의 지침

1) 소아청소년의 평가에 필요한 모든 기법을 동원한다 : 아이의 발달단계를 파악하고, 다양한 기법(놀이, 대화, 그림 등)을 사용하여 의사 소통한다. 피해자의 모든 의사소통(놀이, 말, 몸)을 관찰하며 공감을 표현해준다. 하지만 개인적인 반응을 보이지 않는 것이 좋다.

2) 팀에 의한 접근을 한다 : 가능하다면 두 명 이상의 전문가가 피해자, 부모, 형제를 평가하는 것이 좋다.

3) 피해자를 만나기 전에 가능한 많은 것을 알도록 노력하되, 열린 마음을 유지해야한다. 평가가 끝나고 나서 다음의 사항을 알 수 있어야 한다.

• 누가 가해자인가? 다른 피해자는 없는가?
• 어디서, 어떤 상황에서 폭력이 일어났고 그 때 다른 가족은 어디 있었는가?
• 언제 일어났는가? 여러 번 있었다면 언제 시작되었고, 빈도는 어느 정도였으며, 가장 마지막으로 일어난 것은 언제인가?
• 가해자가 어떻게 피해자에게 접근했고, 어떻게 복종이나 협조를 시켰는가? 어떤 방식으로 비밀을 지키도록 강요했는가? 가해자는 정확히 어떻게 했고, 피해자는 어떻게 행동했는가? 이 사실을 아는 다른 사람이 있었는가? 피해자가 이런 사실을 알리려는 시도가 있었는가?
• 어떤 과정을 통해 성폭력 사실이 알려졌는가? 이런 폭로의 과정은 우연히 일어났는가, 스스로 알려서 된 것인가?

4) 아무 것도 확실한 것은 없다. 피해자를 만나기 자세한 성폭력이나 학대 관련 정보가 얻어졌더라도 항상 두 번 확인해야 한다.

5) 평가자와 피해자가 사용하는 용어의 정의를 명확하게 해야 한다. 인형이나 그림을 이용하여 해부학적 위치를 명확하게 한다. 그 과정에서 무분별한 용어나 단어의 사용을 자제한다.

6) 말, 놀이 신체언어에서 표현되는 피해자의 감정 표현을 들으려고 노력한다.

7) 피해자의 성폭력 자체에 대한 개념, 이런 사실이 알려지는 것에 대한 결과를 어떻게 생각하고 있는지를 파악한다. 왜 이런 일이 일어났다고 생각하는지, 전에는 어떻게 생각했는지 등을 알아본다.

8) 평가자의 감정 반응이나 역전이(countertransference)에 유의한다.

9) 피해자의 나이와 발달 과정에 유의해서 지나치게 어린아이 취급하거나(예: 너는 하나도 잘못이 없어. 6살 아이일 뿐이잖아), 죄악감을 부추기는(예: 그때 "안 되요"라고 말하지 않은 이유가 뭐야? 왜 빨리 말하지 않았니?) 질문을 하는 것 사이의 균형감각을 유지한다.

10) 성폭력에 관해 남에게 알려지는 것 자체가 성폭력에 대한 기억보다 오히려 고통스러울 수 있음을 기억한다.

4. 면담의 지침

처음에는 수동적이면서도 관찰하고 평가하는 접근 형태를 유지한다. 성폭력 자체에 대한 구체적이고 직접적인 질문이 필요하다.

1) 소개

자신이 누구인지, 자신의 신분은 무엇인지, 자신의 할 일은 무엇인지를 피해자에게 소개한다. 대부분의 피해자는 바람직하지 못한 상황에서 성폭력 관련 질문을 받아왔었을 것임을 명심한다. 거짓으로 안심시켜주려고 하지 않는다.

2) 주제 이끌어내기

"여기에 어떻게 오게되었는지 아니?" "엄마가 왜 너를 여기에 데려왔는지 아는 대로 말해볼래?" 등으로 시작한다. 피해자가 모른다고 말하면 면담자가 부모의 허락을 받았음을 알리고 무슨 일이 일어났는지를 말하도록 격려한다.

3) 성폭력에 관해 대화하기

대부분의 소아청소년에서는 일반적인 내용(네가 요즘 힘들다고 들었어)에서 시작해서 구체적인 내용(엄마가 너를 여기에 데려오게 만든 사건에 대해 이야기 해볼까?)을 직접 물어보는 방식의 질문이 필요하다. 이때 아이를 이끄는 방식의 질문(leading question)은 피한다. 소아의 경우 인형을 사용하는 것이 효과적이다.

4) 면담의 종료

피해자가 말한 내용에 대한 불안이 심한 경우가 대부분이므로 종료가 매우 중요하다. 피해자가 질문을 하도록 격려하고 앞으로의 일에 대한 걱정을 말로 표현하도록 해준다. 가능한 지지적이면서도 현실적인 논의를 한다. 비밀보장의 문제에 대해 언급해준다. 안전에 대한 논의와 대책이 필수적이다.

참고 문헌

• 대한신경정신의학회 (1997) : 신경정신의학. 하나의학사
• American Psychiatric Association (1994) : Diagnostic and statistical manual of mental disorders., 4th edition. American Psychiatric Association.
• Foa EB, Riggs DS (1993) : Posttraumatic stress disorder and rape. In Review of Psychiatry. eds by Oldham JM, Riba MB, Tasman A. American Psychiatric Press.
• Sauzier M (1994) : Sexual abuse and rape in childhood. In Manual of Clinical Child and Adolescent Psychiatry. revised edition. eds by Robson KS. American Psychiatric Press.

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• 소아청소년정신건강클리닉에서 개인적인 학습목적으로 인용하였습니다.