삼차신경통 [Trigeminal Neuralgia]

삼차신경통(trigeminal neuralgia)은 심한 전기적 통증, 전격통이 삼차신경 분지중 하나 혹은 그 이상의 영역에 수초에서 수분에 걸쳐 나타나는 안면 통증 증후군입니다. 다음의 조건을 만족하면 삼차신경통으로 정의합니다.

  • 발작적인 통증이 수초에서 수분까지 하나 혹은 그 이상의 삼차신경 분지 영역에 나타나며
  • 통증은 강렬하고, 날카로우며, 표재성인 찌름통증이며 유발점이나 유발요인이 있고
  • 통증 발작은 정형화된 양상으로
  • 임상적으로 신경학적 결손이 없고
  • 통증이 다른 질병에 의한 이차적인 것이 아니어야 합니다.

삼차신경통은 비교적 흔한 뇌신경통으로 연간 인구 10만 명당 4.5명 꼴로발생하며, 중년 이후 의 여성에서 많이 나타납니다.

원인

삼차신경통의 발생기전은 아직까지 정확히 알려져 있지 않습니다. 대부분의 경우 특별한 원인을 찾을 수 없는 특발형이며, 통증을 전달하는 통증 민감 들섬유(pain-sensitive afferent fiber)의 신경뿌리에서 발생되는 이소성 활동전위(ectopic action potential)에 의한 것으로 알려져 있습니다. 

한편 두꺼운 수초섬유가 압박을 받거나 또는 다른 원인에 의해 수초가 탈락되면 그 부위에서 활동전위가 발생하여 인접한 통증 민감 섬유로 전달되어 신경통으로 발현될 수 있는데, 이러한 기전이 유발부위를 건드리기만 해도 통증이 유발되는 현상을 설명합니다. 얼굴부위의 감각을 담당하는 삼차신경이 뇌로 진입하는 부위인 신경근 진입부 (root entry zone)에서 뇌혈관 등의 압박에 의하여 발생한다는 이론이 가장 널리 인정되고 있습니다.

증상

  1. 삼차신경통은 대부분 삼차신경의 제2, 3번 분지의 분포 부위(눈 아래쪽 안면부)에 편측성으로 나타납니다.
  2. 날카로운 송곳이나 칼로 찌르는 듯한 심한 통증이 강한 전기가 통하는 것처럼 갑자기 나타나서 수 초 내에, 길어도 2분 내에 사라지며 반복적으로 나타납니다.
  3. 통증은 저절로 나타나기도 하고 말을 하거나 음식을 씹을 때 유발되기도 합니다. 또한 얼굴의 어느 부분을 건드리면 통증이 유발되기도 하는데 이 부분을 통증 유발점이라고 합니다. 이 유발점은 대개 안면 중앙부에 위치하며, 실제 통증 부위와 전혀 다른 위치에 있는 경우도 있습니다. 
  4. 음식을 먹을 때, 입을 크게 벌릴 때 또는 양치질을 할 때 통증이 유발되며, 대개 예리한 송곳으로 얼굴을 찌르거나 전기에 감전된 것 같은 양상의 통증을 호소합니다. 
  5. 다른 안면 감각기능은 대개 정상입니다. 
  6. 발작과 발작 사이에는 증상이 전혀 나타나지 않지만, 매우 심한 발작이 지나간 후 삼차신경 분지 영역에 둔한 통증이 수 분간 지속되는 경우도 있습니다. 둔한 통증이 오랫동안 지속되면 종양 등에 의한 증상성 삼차신경통을 의심하고 그 원인을 찾아야 합니다.

검사 및 진단

삼차신경통은 전형적인 임상 양상, 병력의 문진, 신경학적 검진 등으로 이루어질 수 있으나, 뇌종양 등의 다른 원인 또는 뇌혈관의 상태 등을 파악하기 위하여 MRI와 MRI 혈관조영술을 시행합니다. 

삼차신경통과 감별해야 하는 안면부 통증에는 대상포진 (herpes zoster), 치과질환, 이비인후과 질환, 설인신경통 (glossopharyngeal neuralgia), 비특이적 안면통증 등이 있습니다.

치료

삼차신경통의 치료에는 항경련제인 카바마제핀(carbamazepine)이 가장 효과적인 약물로 알려져 있습니다. 효과가 없거나 부작용이 심한 경우에는 다른 종류의 항경련제(gabapentin, phenytoin, oxycarbazepine, lamotrigine, topiramate)를 사용할 수도 있습니다. 

약물 치료는 약 75% 정도의 환 자에서만 도움이 되며 졸음, 인지기능 장애, 골수 억제, 간기능 장애 등의 부작용이 있을 수 있으 며 약물치료를 지속하면서 약물에 불응하게 되는 경우가 적지 않게 발생합니다. 약물 치료가 실패하거나 약물의 부작용이 심하면, 수술적 치료방법을 고려할 수 있습니다. 

수술적 방법으로는 경피성 삼차신경절 파괴술과 미세혈관감압술 (microvascualr decompression)이 가장 많이 사용되고 있습니다. 

10여년 전부터 감마나이프 방사선 수술을 이용하여 약물 불응성 또는 약물 부작용을 동반한 삼차신경통 환자들에 대하여 비침습적이면서, 효과적인 치료를 제공하고 있습니다.

경과·합병증

최초로 시행하는 약물 치료는 위에서 기술한대로 많은 환자에서 효과적이지만, 약물 부작용이나 시간이 경과할수록 생기는 약물 불응성으로 추가적인 치료를 시행해야 하는 경우가 많스니다. 수술적인 치료는 효과적인 방법이지만, 미세혈관 감압술의 경우에는 전신마취 및 개두술에 따르는 위험을 감수해야 하며, 경피적 삼차신경절 파괴술은 삼차신경 기능장애의 발생 가능성이 높습니다. 

삼차신경통에서 감마나이프 방사선수술의 중요한 특징은 매우 낮은 합병증 발생율과 시술과 관련된 치명적 합병증이 발생하지 않는다는 점입니다. 이러한 낮은 치료 위험도에도 불구하고 단기 치료 성적은 다른 치료들에 비하여 떨어지지 않습니다. 하지만 재발의 가능성은 있지만, 재치료가 용이하기 때문에 유리한 치료법일 수 있습니다.

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