추적:

차이

문서의 선택한 두 판 사이의 차이를 보여줍니다.

차이 보기로 링크

양쪽 이전 판이전 판
다음 판		이전 판
med:hypertensive_disorder [2015/05/18 11:21] – [중증기준 (Preeclampsia severity)] V_Lmed:hypertensive_disorder [2023/03/13 10:58] (현재) – [예방] V_L
줄 1: 줄 1:
-/* {{page>틀:의학}} */ +{{tag>hypertensive disorder}} 
-======임신 중 혈압성 장애 (Hypertensive Disorder in Pregnancy) ======+/* {{page>:틀#의학}} */ 
 +======임신 중 고혈압성 장애 (Hypertensive Disorder in Pregnancy) ======
  
 +임신 중 [[고혈압]]
 수십년간 많은 연구가 있었으나 아직 정확한 원인과 해결책이 없다.  수십년간 많은 연구가 있었으나 아직 정확한 원인과 해결책이 없다. 
 모든 임신의 5~10%에서 발생하며, **출혈**, **감염**과 함께 **임신의 주요한 3대 합병증** 에 해당한다.  모든 임신의 5~10%에서 발생하며, **출혈**, **감염**과 함께 **임신의 주요한 3대 합병증** 에 해당한다. 
-이 중에서도 [[preeclampsia]] 증후군이 가장 위험하다. 이 전자간 증후군은 [[gestational hypertension]]의 50%에서 발생하며, 전체 임신의 약 3.9% ((Martin, 2012))에서 발생한다. +이 중에서도 [[preeclampsia]] 증후군이 가장 위험하다. 이 자간전증후군은 [[gestational hypertension]]의 50%에서 발생하며, 전체 임신의 약 3.9% (Martin, 2012)에서 발생한다. 
  
 WHO는 전세계적으로 모성사망에 대한 자료를 수집하여 정리하는데 2006년 기준으로 약 16%를 차지한다. 이는 다른 주요 사망원인보다 매우 높은 것이다. (출혈 13%, 유산 8%, 패혈증 2%)  WHO는 전세계적으로 모성사망에 대한 자료를 수집하여 정리하는데 2006년 기준으로 약 16%를 차지한다. 이는 다른 주요 사망원인보다 매우 높은 것이다. (출혈 13%, 유산 8%, 패혈증 2%) 
-이러한 고혈압 관련 모성사망의 절반이상이 예방이 가능하다는 것이 중요하다. +이러한 고혈압 관련 모성사망의 절반이상이 예방이 가능하다는 사실이 중요하다. 
  
 =====개념 및 진단===== =====개념 및 진단=====
줄 16: 줄 18:
   * 만성 고혈압에 병발된 [[preeclampsia]]   * 만성 고혈압에 병발된 [[preeclampsia]]
  
-고혈압은 수축기 140 mmHg 이상 **혹은** 이완기 90 mmHg 이상 일 때 진단한다. ((예전엔 평소 혈압 보다 수축기 30 이완기 15 이상 상승하면 진단하는 방법도 있었으나, 임신 전후 합병증에 차이가 없어 이제 사용하지 않는다)) +고혈압은 수축기 140 mmHg 이상 **혹은** 이완기 90 mmHg 이상 일 때 진단한다. (예전엔 평소 혈압 보다 수축기 30 이완기 15 이상 상승하면 진단하는 방법도 있었으나, 임신 전후 합병증에 차이가 없어 이제 사용하지 않는다) 
-다만, 140/90 이하에서도 [[preeclampsia]], [[eclampsia]] 증후군이 발생할 수 있으므로  갑자기 혈압이 상승하면 (특히 임신 후반기) 주의깊은 관찰이 필요하다 ((일명 델타 시기-혈압 상승기 라고 부른다)) +다만, 140/90 이하에서도 [[preeclampsia]], [[eclampsia]] 증후군이 발생할 수 있으므로  갑자기 혈압이 상승하면 (특히 임신 후반기) 주의깊은 관찰이 필요하다 (그림의 예를 보면 환자A,B는 둘다 임신 36주 까지 "정상혈압"이지만, 환자B는 이미 32주 정도부터 고혈압성 질환이 시작되었다고 볼 수 있다. 이렇게 정상혈압 범주에 들어가지만, 병이 진행되는 시기를 델타 고혈압 시기 라고 부른다.)
- +
-{{:med:hypertensive_disorder_0427094125.png| +
-그림의 예를 보면 환자A,B는 둘다 임신 36주 까지 "정상혈압"이지만, 환자B는 이미 32주 정도부터 고혈압성 질환이 시작되었다고 볼 수 있다. 이렇게 정상혈압 범주에 들어가지만, 병이 진행되는 시기를 델타 고혈압 시기 라고 부른다. }} (24판 변경)+
  
 +{{:med:hypertensive_disorder_0427094125.png|}} 
  
 {{:med:hypertensive_disorder_0427100753.png}} {{:med:hypertensive_disorder_0427100753.png}}
줄 28: 줄 28:
 임신 중기 이후에 처음으로 혈압이 140/90이상이 되었으며, 단백뇨는 없는 경우이다.  임신 중기 이후에 처음으로 혈압이 140/90이상이 되었으며, 단백뇨는 없는 경우이다. 
 이의 거의 50%에서 [[med:preeclampsia]]으로 발전한다.  이의 거의 50%에서 [[med:preeclampsia]]으로 발전한다. 
- +  * 혈압이 계속 올라가는데 단백뇨가 없다고 해서 간과하는 것은 산모와 태아에게 모두 위험하다. 
-혈압이 계속 올라가는데 단백뇨가 없다고 해서 간과하는 것은 산모와 태아에게 모두 위험하다. +  * 약 10%의 자간증은 명백한 단백뇨가 발생하기 전에 일어난다. (Chesley 1985) 
-약 10%의 자간증은 명백한 단백뇨가 발생하기 전에 일어난다. ((Chesley 1985)) +  * 전자간증으로 발전하지 않고, 분만 12주 이내에 혈압이 정상으로 회복되면, 일과성 고혈압으로 간주할 수 있다. 
- +
-전자간증으로 발전하지 않고, 분만 12주 이내에 혈압이 정상으로 회복되면, 일과성 고혈압으로 간주할 수 있다. +
  
 ====자간전증 (Preeclampsia syndrome)==== ====자간전증 (Preeclampsia syndrome)====
줄 46: 줄 44:
   * 경산모의 1.4~4% 에서 발생한다. (Roberts, 2011)   * 경산모의 1.4~4% 에서 발생한다. (Roberts, 2011)
 ====진단기준==== ====진단기준====
-   * 상기 서술한** [[고혈압]]** (수축기 140 mmHg 이상 혹은 이완기 90 mmHg 이상)+   * 상기 서술한** [[고혈압|고혈압]]** (수축기 140 mmHg 이상 **혹은** 이완기 90 mmHg 이상)
 **그리고**  **그리고** 
-    * **단백뇨**  ≥ 300 mg/24h 혹은 \\  Urine Protein: creatinine ratio ≥ 0.3 (24판 추가) 혹은 \\ 지속적인 Dipstick 1+ (다른 방법이 없을 때)+    * **[[단백뇨]]**  ≥ 300 mg/24h 혹은 \\  Urine Protein: creatinine ratio ≥ 0.3 (24판 추가) 혹은 \\ 지속적인 Dipstick 1+ (다른 방법이 없을 때)
 **혹은**  (Sibai, 2009) (24판 변경) (2013 Task Force) **혹은**  (Sibai, 2009) (24판 변경) (2013 Task Force)
     * 혈소판감소증  Platelets < 100,000/μL     * 혈소판감소증  Platelets < 100,000/μL
줄 65: 줄 63:
 다만, 하루 중에 소변의 농도는 많이 변하기 때문에, 랜덤 1+ 보다는 단백질:크레아티닌 비율을 기준을 사용하는 것이 24시간 채취의 더 좋은 대체품이다.  다만, 하루 중에 소변의 농도는 많이 변하기 때문에, 랜덤 1+ 보다는 단백질:크레아티닌 비율을 기준을 사용하는 것이 24시간 채취의 더 좋은 대체품이다. 
 ====중증기준 (Preeclampsia severity)==== ====중증기준 (Preeclampsia severity)====
- 
- 
 "mild", "moderate" 라는 것이 있었으나, 오해의 소지가 있다. (2013 Task Force) ((질환자체가 스펙트럼상에 있는 것이고 명확히 구별되는 것이 아니다. "Mild" 에서 언제든지 "Severe"가 될 수 있다.)) "mild", "moderate" 라는 것이 있었으나, 오해의 소지가 있다. (2013 Task Force) ((질환자체가 스펙트럼상에 있는 것이고 명확히 구별되는 것이 아니다. "Mild" 에서 언제든지 "Severe"가 될 수 있다.))
 지금은 중증 (**Severe**) 인지 아닌지 (**nonsevere**) 로 나눈다. 지금은 중증 (**Severe**) 인지 아닌지 (**nonsevere**) 로 나눈다.
    
-최저혈압 뿐만 아니라 최고혈압도 기준에 포함되었고, 단백뇨는 삭제되었다. 태아발육지연은 2013 Task Force에서 삭제하였으나, 24판에 그대로 나옴.+
  
 {{:med:hypertensive_disorder_0518095310.png}} {{:med:hypertensive_disorder_0518095310.png}}
 +
 +최저혈압 뿐만 아니라 최고혈압도 기준에 포함되었고, 단백뇨는 삭제되었다. 태아발육지연은 2013 Task Force에서 삭제하였으나, 24판에 그대로 나옴.
 ====자간증 (Eclampsia)==== ====자간증 (Eclampsia)====
  
줄 101: 줄 99:
  
 =====예측===== =====예측=====
-불가. 아직 발병을 예측하기 위한 신뢰할만한 검사, 지표는 없다. +불가. 아직 발병을 예측하기 위한 신뢰할만한 검사방법이나 지표는 없다. 
- +  * Angiogenic factor (VEGF, PlGF) 에 대한 WHO multicenter trial 연구 진행중.. (Sunderji, 2009)
-Angiogenic factor (VEGF, PlGF) 에 대한 WHO multicenter trial 연구 진행중.. (Sunderji, 2009)+
  
  
줄 132: 줄 129:
  
 ====평가==== ====평가====
-새로 발생한 고혈압이 있는 산모는 입원하여 관찰한다. 특히 고혈압이 지속되거나 악화되는 경우나 단백뇨가 발생하는 경우.+새로 발생한 고혈압이 있는 산모 (특히 고혈압이 지속/악화되거나 단백뇨가 발생하는 경우)는 입원하여 관찰한다. 
  
   * 세밀한 진찰 (두통, 시력, 통증, 체중)   * 세밀한 진찰 (두통, 시력, 통증, 체중)
줄 184: 줄 181:
 ===임신중기=== ===임신중기===
   * 23주 이전은 생존가능성이 없기 때문에 즉시 분만 (24판 변경)(2013 Task force)   * 23주 이전은 생존가능성이 없기 때문에 즉시 분만 (24판 변경)(2013 Task force)
-  * 23주~26주는  불명확 ((23주에는 18%생존 \\ 24-26주는 60%에 육박 \\ 26주에는 90% 생존 ))+  * 23주~26주는  불명확 (23주에는 18%생존. 24-26주는 60%에 육박. 26주에는 90% 생존 )
  
 ===폐성숙을 위한 부신피질홀몬제 사용=== ===폐성숙을 위한 부신피질홀몬제 사용===
- 
 산모의 고혈압을 악화시키지 않으며, 태아의 호흡기 장애를 감소시키고, 생존률을 증가시킨다. (Amorim 1999) 산모의 고혈압을 악화시키지 않으며, 태아의 호흡기 장애를 감소시키고, 생존률을 증가시킨다. (Amorim 1999)
  
 ===HELLP증후군을 개선하기 위한 부신피질 홀몬제 사용=== ===HELLP증후군을 개선하기 위한 부신피질 홀몬제 사용===
 권장되지 않는다. (2013 Task force) 권장되지 않는다. (2013 Task force)
- 
  
 ====자간증==== ====자간증====
 임신삼분기에 가장 흔하며, 만삭에 가까워 질 수록 더 빈번해진다. 임신삼분기에 가장 흔하며, 만삭에 가까워 질 수록 더 빈번해진다.
- 
  
   - Mg를 이용 (부하+유지) 한 경련의 조절   - Mg를 이용 (부하+유지) 한 경련의 조절
줄 245: 줄 239:
  
 목표는 160/**110** mmHg 혹은 그 이하로 조절하는 것이 권장된다. (2013 Task Force) (24판 변경) 목표는 160/**110** mmHg 혹은 그 이하로 조절하는 것이 권장된다. (2013 Task Force) (24판 변경)
 +급성 고혈압의 조절은 아래의 방침을 참고한다.
 ===Hydralazine=== ===Hydralazine===
 5mg IV 주고, 5~10mg을 15~20분 마다 정상이 될 때까지 투여 5mg IV 주고, 5~10mg을 15~20분 마다 정상이 될 때까지 투여
줄 281: 줄 276:
   * 2013 Task Force 에서는 혈압이 160/110 이하이고 증상이 없으면 무조건 줄 필요는 없다고 함. (즉 단백뇨만 있고 혈압이 140/90 좀 넘는 산모)   * 2013 Task Force 에서는 혈압이 160/110 이하이고 증상이 없으면 무조건 줄 필요는 없다고 함. (즉 단백뇨만 있고 혈압이 140/90 좀 넘는 산모)
   * 24판에서는 아직 nonsevere / severe 구분이 애매하고, mild 에서도 1/100 에서 자간증이 생기니까 알아서 판단하시오.. 이런식으로 서술. (24판 변경)   * 24판에서는 아직 nonsevere / severe 구분이 애매하고, mild 에서도 1/100 에서 자간증이 생기니까 알아서 판단하시오.. 이런식으로 서술. (24판 변경)
 +=====만성고혈압=====
 +
 +약 5%의 자간전증은 분만 후에 생긴다. (([[https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5505758/|참조]]))
 +[[postpartum hypertension]]참조.
 +====혈압관리====
 +혈압약은 Labetalol, Nifedipine, Methyldopa가 우선적으로 사용된다.
 +
 +안지오텐신변환효소억제제 (ACEI), 안지오텐신수용체차단제 (ARB), 레닌억제제 (RI), 이뇨제 등은 금기이다.
 +
 +===메틸도파===
 +하루 250mg 2회를 시작으로 2일이상의 간격을 두고 증량
 +
 +===히드랄라진===
 +
 +====예방====
 +다른 위험인자(조기발병한 자간전증, 34+0주 이전 조산, 1회 초과의 자간전증의 과거력 )가 있는 만성고혈압 산모는 첫삼분기 끝날즈음부터 [[med:preeclampsia_aspirin|저용량 아스피린( 60-80mg 매일)을 복용]]하는 것이 전자간증예방에 도움이 될 수 있다.
 +
 +초음파로 [[태아발육제한]]이 있는지 초음파 검사로 확인하는 것이 좋다. 
 +
 +[[태아발육제한]]이 있으면 태반관류의 적절성을 알기 위해 제대동맥도플러혈류검사를 시행하는 것이 좋다.
 +
 +34+0 이전이고 자간전증이 동반되었다면 태아 폐성숙을 위해 스테로이드를 투여하는 것이 권장된다.
 +
 +====분만====
 +혈압만 높고 다른 합병증이나 태아의 이상이 없으면 38+0주 이전에 분만하는 것은 권장되지 않는다.
 +
 +만성고혈압에 자간전증이 병발하였으나, 중증자간전증이 아니라면, 37+0주 까지 보존적치료를 해도 된다.
 +
 +주수와 폐성숙 유무에 상관 없이 다음과 같은 증상이 자간전증에 동반되었을 경우 즉각적인 분만이 권장된다.
 +
 +  - 조절이 안되는 심각한 고혈압
 +  - 경련
 +  - 폐부종
 +  - 태반박리
 +  - 범발성혈액응고장애
 +  - 태아곤란
 +
 +34+0 이전의 중증자간전증 산모의 보존적 치료는 적절한 산모/신생아 집중치료가 가능한 기관에서 행해져야한다.
 +
 +34+0 주 이후의 중증자간전증 산모의 보존적 치료는 권장되지 않는다. (34+0 넘으면 분만한다)
 +
 +
 ===== 이후 임신===== ===== 이후 임신=====
   * 30주 이전에 자간전증으로 진단된 초산모는 40%에서 다음 임신에 재발한다.(Sibai 1986, 1991)   * 30주 이전에 자간전증으로 진단된 초산모는 40%에서 다음 임신에 재발한다.(Sibai 1986, 1991)
줄 292: 줄 329:
  
  
-{{tag>hypertensive disorder}}+