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결핵 (Tuberculosis)

결핵은 인류 역사상 가장 많은 생명을 앗아간 전염병으로, 수천 년 동안 인류에게 질병을 일으켜왔다. 특히 우리나라는 한때‘결핵왕국’으로 불릴 정도로 많은 결핵 환자들이 있었으나, 결핵관리사업과 경제적 여건의 향상으로 현재는 그 발생률이 많이 감소하였다. 그러나 아직도 선진국에 비해 유병률이 높다.

결핵이란 결핵균에 의한 감염질환을 의미하는데, 만성 소모성 질환으로 사망에까지 이를 수 있는 무서운 질환이며, 폐결핵의 경우 균을 박멸하더라도 후유증을 남겨 만성적인 호흡곤란을 일으키기도 함. 결핵균은 우리 몸 어디에나 염증을 일으킬 수 있는데, 공기를 통해 전염되는 폐결핵이 가장 흔하며, 그 외에도 임파선염, 늑막염, 뇌막염, 척추염, 복막염 등을 유발할 수 있다.

결핵균(Mycobacterium tuberculosis)은 1~4㎛ 크기의 막대모양균으로 지방성분이 많은 세포벽에 둘러싸여있어 건조한 상태에서도 오래 생존할 수 있고 강한 산이나 알칼리에도 잘 견디는 항산화성 균이다. 하지만 열과 햇빛에 약해 직사광선을 쐬면 수 분 이내 죽는다.

감염 및 전파

결핵균은 주로 사람에서 사람으로 공기를 통하여 전파된다. 활동성 폐결핵환자가 말이나 기침을 할 때 나오는 미세한 침방울에 결핵균이 섞여 나온 후 물기는 증발하고 결핵균이 공기 중에 떠다니다가 주위에 있는 사람이 숨을 들이쉴 때 폐 속으로 들어가 감염을 일으킵니다. 따라서 환자의 식기, 의류, 침구, 책 및 가구 등과 같은 물건이나 음식물을 통해서는 전염되지 않는다. 또한, 결핵균에 감염이 되어도 잠복결핵 상태가 유지되며 실제로는 약 10%에서만 결핵이 발병하게 되는데, 당뇨, 영양실조, 알코올중독 등 면역기능이 저하된 경우에는 발병의 위험이 더 높다.

증상

일반적으로 폐결핵 환자의 70~80%가 여러 가지 증상을 나타내지만 폐결핵 환자에서만 볼 수 있는 특징적인 증상이 아니어서 진단이 늦어지는 경우도 많다. 특히 기관지 결핵의 경우는 흉부방사선검사에 이상이 없으면서 천명음(쌕쌕거리는 소리)이 나타날 수 있어 기관지 천식으로 오인되기도 함. 호흡기 증상으로는 기침이 가장 흔하고 가래가 동반될 수 있으며, 병이 진행된 경우 피가 섞인 가래나 객혈이 나타날 수 있다. 폐 손상이 심해지면 호흡곤란이 생기고 흉막이나 심막을 침범하면 흉통이 발생할 수도 있다. 전신증상으로는 미열과 식은 땀(주로 오후), 피로 및 쇠약감, 식욕부진 및 체중감소 등이 있다.

진단

결핵균의 검출

환자의 객담으로 도말검사와 배양검사를 시행하여 결핵균을 확인함. 객담이 적어 검사가 어려운 경우에는 기관지 내시경을 이용한 기관지세척액으로 검사를 시행함. 또한 소량의 균도 검출이 가능한 중합효소연쇄반응법(PCR)이 진단에 도움을 주기도 함.

투베르쿨린 검사는 BCG에방 접종으로 인하여 양성이 나오는 경우가 흔합니다.

도말검사

도말검사란 가래를 유리판에 얇게 바른 후 결핵균에 선택적인 염색을 하여 결핵균유무를 현미경으로 관찰하는 방법이다.

배양검사

객담을 체온과 같은 온도에 두어 결핵균이 자라는지를 보는 것이다. 결핵균은 매우 서서히 증식하므로 결과를 판정할 때까지 2달 정도의 시간이 필요함. 도말검사에서 결핵균이 발견되지 않더라도 배양검사에서 결핵균이 자랄 경우 활동성 결핵으로 판정하고 치료를 시작하여야 함.

퀀티페론검사

퀀티페론은 전혈에서 결핵 감염에 대한 세포 반응의 표지인 면역물질 감마 인터페론을 측정함으로써 정확도가 높아 FDA 승인 잠복결핵증 검출법인 피부반응검사의 대체가 가능하다.

약제내성 여부

우리나라에는 약제내성결핵이 10% 이상이므로 배양된 결핵균에 대해 약제내성 여부를 확인해야 함. 기존의 약제감수성 검사는 8주 이상의 기간이 소요되므로 약제내성결핵이 강력히 의심되는 환자의 경우 결핵균의 유전자변이검사를 통해 약제내성여부를 보다 빨리 알아볼 수 있다. (한림유전체응용연구소 ☏ 031-380-1796)

흉부방사선검사

우리나라에는 과거에 결핵을 앓은 흔적이 남아있는 환자가 많기 때문에 단순촬영만으로 활동성 여부를 판정하기 어려우므로 폐사진에서 이상 소견이 보일 경우 전문가와 상의하는 것이 좋다.

치료

결핵은 서서히 진행하는 질환이며 치료에 많은 시간이 소요되지만, 항결핵제의 투여로 완치가 가능한 질환이다. 그러나 아직도 종종 증상이 호전되었다고 조기에 약물치료를 중단하거나 민간요법으로 결핵을 치료하려는 경우가 있다. 이런 경우는 치료 실패나 재발의 확률이 높고, 치료시기를 놓쳐 사망으로 이어지거나 평생 결핵에 의한 합병증에 시달리게 되기도 하므로, 결핵치료에 대한 충분한 이해가 필요함.

결핵의 치료는 항결핵제를 이용한 내과적 치료가 기본을 이루며, 경우에 따라서는 외과적 치료를 병행할 수도 있다. 결핵의 표준치료는 3~4가지의 1차 항결핵제들을 6개월 이상 복용하는 것이다. 항 결핵약은 3-4개의 약을 조합하여 아침 공복에 한꺼번에 먹은 것이 원칙이며 체중이나 성별에 따라 용량을 달리합니다.

하지만 약제내성결핵이나 치료실패의 경우에는 2차 항결핵제를 투여해야하며, 1년 이상의 치료기간이 필요함. 장기간 다량의 약제를 매일 복용하는 일이 쉬운 것은 아니지만 불규칙한 약물 복용은 결핵균이 항결핵제에 내성을 갖게 만드는 원인이 되므로 정해진 양의 약물을 정해진 시간에 규칙적으로 끝까지 복약해야 함.

결핵약제는 다른 약제보다 부작용의 빈도가 높고, 장기간 투여해야 하므로 치료 시작 전에 기본적인 혈액검사가 필요하며, 치료 기간 동안에도 주기적인 추적 검사가 필요함. 하지만 무엇보다 치료 개시 전에 약제의 부작용에 대해 충분한 설명과 안내를 받고 치료기간 동안 이상 증상이 나타나는지를 주의 깊게 관찰하여야 함.

항결핵제의 부작용

항결핵제에는 다소의 부작용이 있다. 하지만 심각한 상태가 아니라면 복약을 유지해야 하며 반드시 담당 의사와 상의 후 복약 방법이나 약제변경 또는 중단을 결정해야 함.

위장관 장애

구역, 식욕부진, 가벼운 복통이 가장 흔하며, 구토와 설사가 생길수도 있다. 증상이 심하지 않으면 계속 약을 복용하면서 다음 병원 방문 시 담당 의사와 상의하십시오. 증상이 심하여 약을 복용할 수 없을 정도이면 즉시 병원을 방문하여 담당 의사와 상의 후 약제를 조절하여야 함.

간독성

미열, 식욕부진, 오른쪽 상복부의 통증이 있을 수 있고 심하게는 황달, 매우 드물게는 급성 간기능 부전까지 일어날 수 있다. 심한 구역이나 구토, 심한피로, 황달이 동반되면 즉시 복약을 중단하고 담당의사와 상의해야 함. 결핵약제는 주로 간에서 대사되므로 결핵치료 중에는 알코올의 섭취, 한약, 건강보조식품, 음주 등은 약물 대사에 영향을 미칠수 있고 간독성을 조장할 수 있으므로 삼가야 함.

아이소니아지드

드물게 말초신경염을 일으킬 수 있다. 노인이나 영양실조, 만성간질환을 앓거나 임신 중인 경우 예방약제의 투여가 필요함.

리팜피신

소변, 눈물, 땀 등의 분비물을 오렌지색으로 변하게 하지만 콩팥에 문제가 생긴 것은 아니므로 걱정할필요가 없다. 그러나 소프트렌즈를 착용하는 경우 렌즈가 착색될 수 있으므로 주의해야 함. 한편 지혈이 잘 되지 않거나 멍이 잘 생기는 경우 혈소판 감소의 부작용을 의심해야 하므로 즉시 복약을 중단하고 병원을 방문하여 담당 의사와 상의하십시오.

에탐부톨

드물지만 눈에 부작용을 일으킬 수 있으므로 안질환이 있는 경우 치료 전 안과 검진을 받아야 함. 또한 약물 복용 중 시력감퇴, 시야의 가운데나 주변부가 보이지 않는 증상, 적록색을 구분 못하는 증상 등이 발생하면 즉시 담당 의사와 상의하십시오.

피라지나마이드

간염, 위장장애를 일으킬 수 있다. 또한, 혈중요산을 증가시키며, 관절의 통증을 유발할 수 있으나 그냥 두어도 대개 문제가 없다.

그 외에

그 외에 피부 발진, 발열 등의 전신 증상이 나타날 수 있지만 심하지 않은 경우 증상을 조절하며 복약을 유지해야 함.

타 약제와의 상호작용

다른 약제를 함께 복용하면 항결핵제의 작용에 영향을 미칠 수 있으므로 의사와 상의를 요함. 항결핵제와 피임약을 함께 복용하면 피임 효과가 떨어질 수 있다. 스테로이드제, 항경련제, 항응고제(와파린), 경구혈당강하제 등을 복용하는 경우 용량 조절이 필요함.

임신 관련 사항

임신 시에 결핵약을 복용하여도 태아에 미치는 영향은 크지 않으므로 복약을 유지해야 함. 그러나 아직 임신하지 않은 상태라면 결핵 치료를 완료한 후 임신할 것을 권장함.

식이요법

결핵 환자는 고열량, 고단백, 고비타민, 고칼슘과 무기질을 균형있게 섭취해야 합니다. 급성 폐결핵으로 고열인 경우 다른 열병 환자와 같이 고열량, 고단백을 액체로 섭취합니다.포도즙,과일즙은 포도당이 단당으로 되어 있어 소화 흡수가 쉽고 고열 환자에게 열량, 무기질, 비타민, 수분 등을 공급할 수 있는 좋은 식품입니다.

차츰 병세가 호전되면 우유나 두유, 크림 수프, 현미깨죽, 현미잣죽, 콩죽, 팥보죽 등이 좋다. 환자의 주식은 현미와 잡곡 20% 정도를 혼합한 밥이 좋습니다. 활동성 결핵 환자의 경우, 칼슘 소모가 많아 칼슘 평형 유지를 위해 칼슘이 많이 든 음식을 먹어야 하며 우유,칼슘제,종합 영양제e를 이용하여 꾸준히 먹는 것이 좋다.

해조류에는 미네랄이 풍부하므로 김, 파래, 다시마,미역, 톳 등을 번갈아 먹는다. 폐결핵 환자의 철 결핍은 출혈 혹은 소화기 계통의 궤양성 병변에 의해 일어나며 철 결합 능력의 감소에 기인한다. 철의 저장량 감소와 이에 따른 골수의 적혈구 생산 감소에서 일어난 빈혈을 치료하기 위해 각종 녹황색 채소 즙을 내 매일 3~4회 한 컵씩 마신다.

한편 결핵 환자의 혈액에는 비타민 C의 함량이 매우 적다. 정상인보다 비타민 C의 요구량이 높으므로 1일 150mg까지의 충분한 섭취를 권장한다. 또 결핵 중증 환자는 카로틴이 체내에서 비타민 A로 전환이 잘 안되어 비타민 A 결핍증을 보인다. 비타민 D가 부족하면 칼슘의 흡수와 이용이 잘 안되므로 우유, 표고버섯, 견과류를 많이 먹고 일광욕을 하도록 한다.

만성 폐결핵 환자의 운동 운동 전에 폐 기능 검사와 운동 부하 검사를 받아 운동 능력을 확인하는 것이 중요하다. 일반적으로 걷는 운동이 좋고 차츰 수영이나 자전거 타기로 옮겨가는 것이 좋다. 폐결핵 환자의 경우 운동을 계속해서는 안되고 쉬는 시간을 적절히 이용해야 하는데, 예를 들어 30분 동안 걷기 운동을 한다면 계속 걷지 말고 10분씩 3회 혹은 5분씩 6회로 나누는 것이 좋습니다.

일상생활의 주의점

항결핵제를 정해진 대로 복약하면 대부분의 경우 복약 2주일이 경과하면 전염성이 거의 소실된다. 따라서 일반적인 건강 상태가 양호하다면 정상적으로 사회생활을 하고 타인과 접촉하는데 지장이 없다. 하지만 치료 개시 전에는 전염력이 있었으므로 한 집에서 거주하는 가족 구성원, 특히 어린이나 면역 기능이 저하된 사람은 가능하면 병원을 방문하여 검사를 받도록 해야 함. 결핵 치료 기간 동안 특별히 조심해야 할 음식은 없으며, 영양분이 풍부한 음식을 골고루 섭취하는 것이 좋다.

과거에는 안정, 영양, 신선한 공기의 자연 요법이 권장되었으나 좋은 항 결핵제가 나와 약물 요법이 치료의 주축을 이루면서부터 굳이 가족과 격리해서 입원 치료를 할 필요가 없어졌다. 따라서 치료만 제대로 하면 전염성이 곧 없어지므로 환자와 굳이 다른 방을 쓴다든지 소독을 할 필요는 없다. 또 무리 없는 육체노동, 부부생활 등은 결핵 치료에 지장을 주지 않는다.

특별히 쇠약하거나 심하지 않은 상태라면 임신도 가능하다. 그러나 가족 가운데 환자가 발생했을 경우, 예방적 차원에서 영유아는 쿠베르쿨린반응과 흉부 X선검사를 하여 아직 감염되지 않았다면 BCG를 맞추고 감염이 의심되면 치료를 해야 한다. 학령기 이상의 어린이이거나 어른들에 대해선 환자가 직접 얼굴에 대고 기침을 하는 행위를 하지 말아야 한다. 그러나 식사나 목욕은 같이 해도 상관이 없다.

환자가 강한 자외선을 오랜 시간 쬐면 병세가 악화된다. 특히 등산, 스키, 해수욕 등의 자외선이 강한 곳에는 가지 않도록 해야 한다. 금연, 금주를 지키는 것도 중요하며 약을 먹은 후 2주전까지는 다른 사람에게 균을 배출시킬 수 있으므로 사람 많은 곳의 외출을 삼가는 것이 좋으며 외출 시도 마스크를 착용하는 것이 좋다.

Tuberculosis (TB) is caused by organisms of the Mycobacterium tuberculosis complex. The complex includes M. tuberculosis (MTB), the most frequent and important agent of human mycobacterial disease, and M. bovis, previously an important cause of disease acquired via ingestion of unpasteurized milk. MTB is a thin aerobic bacterium that is neutral on Gram's staining but that, once stained, is acid-fast뾦.e., it cannot be decolorized by acid alcohol because of the cell wall's high content of mycolic acids and other lipids.

Epidemiology

?It is estimated that >8.5 million new cases of TB occurred worldwide in 2001, mostly in developing countries. In 2000, 1.8 million deaths due to TB are estimated to have occurred. The HIV epidemic has had a major impact on TB, increasing the number of cases by several fold in the developing world. Increased rates of TB in the United States during the late 1980s were related to immigration, HIV disease, social problems (e.g., homelessness), and the emergence of multidrug-resistant (MDR) MTB. Rates have since decreased as a result of strong TB control programs. In the United States, TB tends to be a disease of elderly persons, HIV-infected young adults, immigrants, and the poor.

?MDR TB is defined as that caused by strains resistant to isoniazid and rifampin, but it is often associated with resistance to other drugs as well. MDR TB cases are generally few in North America and Europe but are more common among immigrants from certain developing areas (e.g., the former Soviet Union, Southeast Asia).

?Disease from a pt with infectious pulmonary TB is most commonly spread by droplet nuclei that are aerosolized by coughing, sneezing, or speaking. Droplets may be suspended in air for several hours. Transmission is determined by the intimacy and duration of contact with a pt with TB, the degree of infectiousness of that pt, and the shared environment. Pts with cavitary disease are usually most infectious, with as many as 105 acid-fast bacilli (AFB) per milliliter of sputum.

?Risk factors for development of active disease after MTB infection include recent acquisition (within the preceding year), comorbidity (e.g., HIV disease, diabetes, silicosis, immunosuppression, gastrectomy), malnutrition, and presence of fibrotic lesions.

Pathogenesis

AFB that reach alveoli are ingested by activated macrophages. If the bacilli are not contained, they multiply, lyse the macrophages, and spread to nonactivated monocytes. Macrophages may transport bacilli to regional lymph nodes, from which dissemination throughout the body may occur. About 2? weeks after infection, delayed-type hypersensitivity (DTH) destroys nonactivated macrophages that contain multiplying bacilli, and a macrophage-activating response activates cells capable of killing AFB. DTH is the basis for the PPD skin test. A granuloma forms at the site of the primary lesion and at sites of dissemination. The lesions can then either heal by fibrosis or undergo further evolution. Despite "healing," viable bacilli can remain dormant within macrophages or in the necrotic material for years. Cell-mediated immunity confers partial protection against TB. Cytokines secreted by alveolar macrophages contribute to disease manifestations, granuloma formation, and mycobacterial killing.

Clinical Features

Pulmonary TB

? TB is limited to the lungs in >80% of cases in HIV-negative pts.

1. Primary disease: The initial infection is frequently located in the middle and lower lobes. The primary lesion usually heals spontaneously, and a calcified nodule (Ghon lesion) remains. Hilar and paratracheal lymphadenopathy are common. In immunosuppressed pts and children, primary disease may progress rapidly to clinical disease, with cavitation, pleural effusions, and hematogenous dissemination.

2. Postprimary (adult-type, reactivation, or secondary) disease: Usually localized to the apical and posterior segments of the upper lobes and the superior segments of the lower lobes.

a. Early symptoms of fever, night sweats, weight loss, anorexia, malaise, and weakness are nonspecific and insidious.

b. Cough and purulent sputum production, often with blood streaking, occur. Occasionally, massive hemoptysis follows erosion of a vessel located in the wall of a cavity.

c. Disease can be limited, or extensive cavitation may develop. Extensive disease may cause dyspnea and respiratory distress.

? Extrapulmonary TB

? Any site in the body can be involved. Up to two-thirds of HIV-infected pts with TB have extrapulmonary disease.

1. Lymphadenitis occurs in >25% of extrapulmonary TB cases, especially among HIV-infected pts. Painless swelling of cervical and supraclavicular nodes (scrofula) is typical. Early on, nodes are discrete but can be inflamed with a fistulous tract. Fine-needle aspiration or surgical biopsy of the node is required for diagnosis. AFB smears are positive in ~50% of cases and cultures in 70?0%.

2. Pleural involvement is common in primary TB, resulting from penetration of bacilli into the pleural space.

a. DTH in response to these bacilli can result in effusion. Fluid is straw-colored and exudative, with protein levels >50% of those in serum, normal to low glucose levels, a usual pH of <7.2, and pleocytosis (500?500 cells per microliter). Mononuclear cells are most common, although neutrophils may be present early in disease, and mesothelial cells are rare or absent. Pleural biopsy is often required for diagnosis, with up to 70% of biopsy cultures positive.

b. Empyema is less common and is usually a result of the rupture of a cavity with many bacilli into the pleural space.

3. In genitourinary disease, local symptoms predominate (e.g., frequency and dysuria). Calcifications and ureteral strictures can be seen. In >90% of cases, urinalysis shows pyuria and hematuria with negative bacterial cultures; in 90% of cases, culture of three morning urine specimens is diagnostic. Genital TB is more common among women than among men. Fallopian tube and uterine disease can cause infertility.

4. Skeletal disease: The spine, hips, and knees are the most common sites. Spinal TB (Pott's disease) often involves three or more adjacent vertebral bodies; in adults, lower thoracic/upper lumbar vertebrae are usually affected. Disease spreads to adjacent vertebral bodies, destroying the intervertebral disk and causing collapse of vertebral bodies in advanced disease (kyphosis, gibbus). Paravertebral cold abscesses may form.

5. Meningitis occurs most often in young children and HIV-seropositive pts. Disease typically evolves over 1? weeks.

a. Cranial nerve involvement (particularly of the ocular nerve) and hydrocephalus are common.

b. The CSF has a high lymphocyte count, an elevated protein level, and a low glucose concentration. Cultures are positive in 80% of cases.

c. Neurologic sequelae can be reduced with adjunctive glucocorticoids administered along with treatment for TB.

6. Gastrointestinal disease affects the terminal ileum and cecum, causing abdominal pain and diarrhea, and can present with a clinical picture similar to that of Crohn's disease. A palpable mass and bowel obstruction may occur. Peritonitis presents with fever, abdominal pain, and ascites that is exudative with a high protein content and lymphocytic leukocytosis. Peritoneal biopsy is usually required for diagnosis.

7. Pericarditis is characterized by an acute or subacute onset of fever, dull retrosternal pain, and sometimes a friction rub. Effusion is common. Chronic constrictive pericarditis is a potentially fatal complication, even in treated pts. Adjunctive glucocorticoids may help manage acute disease but do not seem to reduce constriction.

8. Miliary disease arises from hematogenous spread of MTB throughout the body. Lesions are small (1- to 2-mm) granulomas, and symptoms are nonspecific. Hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy, and choroidal tubercles of the eye may occur.

? HIV-Associated TB

? The manifestations of TB vary with the stage of HIV infection. When cell-mediated immunity is only partly compromised, pulmonary TB presents as typical upper-lobe cavitary disease. In late HIV infection, a primary TB-like pattern may be evident, with diffuse interstitial or miliary infiltrates, little or no cavitation, and intrathoracic lymphadenopathy. An immune reconstitution syndrome may occur when antiretroviral therapy is initiated. Symptoms and signs of TB are exacerbated as a consequence of improving immune function.

Diagnosis

?Maintain a high index of suspicion, perform appropriate radiographic studies, and obtain appropriate clinical specimens.

?Examine diagnostic specimens for AFB with auramine-rhodamine stain and fluorescence microscopy.

?Isolate and identify MTB on culture. New liquid media and nucleic acid probes for species identification have decreased the time for diagnostic confirmation to 2? weeks.

?Nucleic acid amplification is useful to confirm MTB as the species in AFB-positive sputa. It may be useful in other settings but is hampered by a sensitivity lower than that of culture (although higher than that of AFB smear microscopy).

?The results of drug susceptibility testing are most rapid if liquid medium is used.

?PPD skin testing is of limited value in active disease because of low sensitivity and specificity.

Treatment

Drugs

? First-Line Agents

?Rifampin: the most important and potent antituberculous agent. The standard dosage in adults is 600 mg/d. The drug distributes well throughout body tissues, including inflamed meninges. It turns body fluids (e.g., urine, saliva, tears) red-orange and is excreted through bile and the enterohepatic circulation. Rifampin is usually well tolerated but may cause GI upset. In pts with underlying chronic liver disease (e.g., alcoholics, the elderly), the drug can cause hepatitis. Rash, anemia, and thrombocytopenia are less common side effects. Of note, rifampin is a potent inducer of hepatic microsomal enzymes and decreases the half-life of many other drugs. Although relevant clinical data are less abundant than for rifampin, rifabutin뾞 closely related agent뾪ay be as effective, eliciting fewer drug interactions.

?Isoniazid (INH): the best agent available after rifampin. The usual adult dosage is 300 mg/d or 900 mg 2 or 3 times per week. INH is distributed well throughout the body and infected tissues, including CSF and caseous granulomas. The most important toxicities are hepatotoxicity and peripheral neuropathy. INH-associated hepatitis is idiosyncratic and increases with age, alcohol use, pregnancy or the postpartum period, and concomitant use of rifampin. Because peripheral neuropathy can result from interference with pyridoxine metabolism, pyridoxine (25?0 mg/d) should be given.

?Pyrazinamide: The usual dosage is 25 mg/kg daily. The drug distributes well throughout the body, including the CSF. At current doses, hepatotoxicity is no greater than with INH or rifampin. Hyperuricemia and뾦n rare cases뾤out can occur.

?Ethambutol: The least potent first-line agent, ethambutol is usually given at a dosage of 15 mg/kg daily. It is distributed throughout the body but reaches only low levels in CSF. At higher doses, retrobulbar optic neuritis can occur, causing central scotoma and impairing both visual acuity and the ability to see green.

? ? Other Effective Agents

?Fluoroquinolones: Levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, and gatifloxacin have good, broad antimycobacterial activity.

?Streptomycin: The usual adult dose is 0.5?.0 g IM daily or 5 times per week. Streptomycin is similar to other aminoglycosides but is less nephrotoxic. Ototoxicity affects both hearing and vestibular function.

?Second-line agents are uncommonly used but may be needed in disease caused by MDR strains of MTB.

? ? Regimens

? See Table 102-1.

?Bacteriologic evaluation is the preferred method of monitoring response to treatment. Virtually all pts should have negative sputum cultures by the end of 2? months of treatment. If the culture remains positive, treatment failure and drug resistance should be suspected.

?Drug resistance may be either primary (i.e., infection caused by a strain resistant prior to therapy) or acquired (i.e., resistance arising during treatment because of an inadequate regimen or the pt's noncompliance).

?Nonadherence to the regimen is the most important impediment to cure. Use of directly observed treatment and fixed-drug-combination products should be considered.

?Close monitoring for drug toxicity should take place during treatment and should include baseline LFTs and monthly questioning about possible hepatitis symptoms. High-risk pts should have LFTs monitored during treatment if baseline results are abnormal.

Prevention

?Vaccination: An attenuated strain of M. bovis, bacille Calmette-Gu?in (BCG), protects infants and young children from serious forms of TB. Its efficacy is unclear in other situations.

?Treatment of latent infection: Candidates for chemoprophylaxis are usually identified by PPD skin testing. Positive skin tests are determined by reaction size and risk group (Table 102-2), and, if the test is positive, drug treatment is considered (Table 102-3). INH should not be given to persons with active liver disease.

Tuberculin Reaction Size, Treatment of Latent Tuberculosis Infection

Table 102-2

Risk Group Tuberculin Reaction Size, mm HIV-infected persons or persons receiving immunosuppressive therapy ≥5 Close contacts of tuberculosis patients ≥5a Persons with fibrotic lesions on chest radiography ≥5 Recently infected persons (≤2 years) ≥10 Persons with high-risk medical conditionsb ≥10 Low-risk personsc ≥15 aTuberculin-negative contacts, especially children, should receive prophylaxis for 2 to 3 months after contact ends and should then be retested with PPD. Those whose results remain negative should discontinue prophylaxis. HIV-infected contacts should receive a full course of treatment regardless of PPD results.

? ? bIncludes diabetes mellitus, some hematologic and reticuloendothelial diseases, injection drug use (with HIV seronegativity), end-stage renal disease, and clinical situations associated with rapid weight loss.

? ? cDecision to treat should be based on individual risk/benefit considerations.

1. renal tuberculosis의 증상: 치료에 반응하지 않고 오래 계속되는 chronic cystitis / sterile pyuria / gross or microscopic hematuria / nontender enlarged epididymis with beaded or thick vas deferens / chronic draining scrotal sinus / thickened seminal vesicles / general myalgia, fever, fatigue, wt loss

2. 경부 결핵성 림프절 절제술의 적응증: 결핵성 림프절염과 다른 질환과의 확실한 감별을 위해 / 농양이 형성되어 병소 주위 피부 파열 위험 있을 때 / 누공을 형성한 경우

연결문서

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28.9 KB med/결핵.txt · 마지막으로 수정됨 2017/07/07 13:42 저자 V_L V_L

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