가임기 여성은 남성에 비해 고혈압 환자가 적고 혈중 콜레스테롤 수치도 낮은 편이다. 그러나 일단 폐경기에 이르러 여성호르몬 수치가 떨어지면 혈압과 혈중 콜레스테롤 수치가 급상승하고 심혈관질환 위험도 덩달아 높아진다. 실제로 1970년대 미국에서 간호사 12만명을 대상으로 한 '간호사건강연구'(Nurse Health Study) 등 과거 임상연구에서도 여성호르몬요법(HRT)을 쓰면 심장병 예방효과가 있다는 분석이 도출된 바 있다.

미국 보건당국은 1991년 '여성건강계획'(WHI; Women's Health Initiative)이라는 프로젝트를 시작했다. 건강한 50∼79세 폐경 여성 16만명을 대상으로 호르몬요법이 심혈관질환, 암, 골다공증에 미치는 효과를 관찰했다.

결과는 에스트로겐·프로게스테론 복합 요법을 받은 여성들이 유방암 발병 위험이 비교집단에 비해 더 높게 나타났다. 심장병과 뇌줄중 위험도 더 높았다. 지질개선에 의한 장점보다 혈전 형성에 의한 위험성이 더 높았다. 미국 보건당국은 2002년 "이번 임상연구에서 사용한 호르몬요법의 위험이 유익을 상회한다는 판단에 따라 연구를 조기 중단한다"고 발표했다.

상반된 결과의 원인을 따져본 결과 WHI 연구의 여성은 기존 연구에 비해 나이가 더 많았고 비만이나 심장혈관 상태가 안 좋은 경우도 많았다. 여성들이 겉으로 봐서는 건강했지만 혈관상태는 이미 나빠지고 있었기 때문에 결과가 부정적으로 나온 것이라는 해석에 점차 힘이 실렸다.

2006년 비영리기관인 크로노스장수연구소가 '젊은' 42∼58세 폐경여성 727명을 체중과 혈관상태까지 고려하여 호르몬(에스트로겐)요법 연구를 다시 시작했다(KEEPS Trial). 2012년 10월 연구의 결과가 발표되었다. 호르몬요법은 심장병 위험을 나타내는 지표에 영향을 미치지 않았고 치매 예방효과(인지기능 향상)는 없었다.

결론적으로 초기 폐경 여성에서 안면 홍조와 발한 ¹⁾과 우울증 같은 갱년기 증상에는 크게 도움이 되고, 골밀도가 급격히 소실되는 것도 막을 수 있다. 하지만, '여성호르몬을 심장병과 치매와 같은 만성질환 예방용으로는 권하지 않는다'

혈관 상태가 나쁘거나 고령이라서 호르몬요법을 쓸 수 없다면 승마(Black Cohosh) 등 여성호르몬과 작용이 비슷한 '식물성분 호르몬'을 함유한 갱년기 증상 개선제를 사용할 수 있다. 클리마토플란

• FBS/E2/FSH/TG/HDL/LDL/TOTAL-CHOL/OT/PT/CBC 모두 보험된다.
• 단 참조란에 갱년기증상 몇가지 적어주어야함.
• 간혹 TSH도 보험된다. 이 경우는 추정 갑상선기능이상증상이라고 기재해야함.
• HRT시행전 반드시 FBS/COLESTEROL검사/간기능검사 해봐라.

치료를 하면 E2는 증가하고, FSH는 감소한다. ²⁾

폐경증상의 치료, HRT는 삶의 질을 악화시키는 증상들을 그 대상으로 한다. 모든 경우에 위험 및 이득에 대한 신중한 평가가 최소한 연 1회 이루어져야 하고, HRT 는 위험 보다 더 많은 이득을 가져다 줄 경우에만 지속되어야 한다. 손상되지 않은 자궁을 가진 여성에서 유방암과 자궁내막암의 위험성이 주의 깊게 관찰되어야 하는데, 이때 치료, 이환율(발병률)과 사망률에 대한 반응에 관하여, 개개인의 위험요인과 두 암의 빈도 및 특성을 고려하여 관찰해야 한다.

• 호르몬 보충요법과 유방암

이 약 복용시 흡연은 심장질환, 뇌졸증, 혈전의 위험을 더 크게 하니 금연해 주십시요. 이 약은 다음과 같은 증상을 유발할 수 있습니다. 고칼륨혈증, 편두통, 황달, 담낭질환, 말초혈액순환 장애, 혈전증, 하지정맥류, 유방통(멍울)

HRT를 처음 시작하거나 다시 시작하기 전에 개인 및 가족의 병력에 대해 완벽하게 물어보아야 한다. 이러한 병력 및 처방 금기증과 주의사항에 입각하여 신체검진(골반 및 유방 포함)을 시행하여야 한다.

치료기간 동안 개별 여성에게 맞는 빈도와 항목으로 주기적 검사를 실시하는 것이 바람직하다. 여성들은 유방의 어떤 변화를(아래 ‘유방암’ 참조) 의사나 간호사에게 보고해야 하는지 정보를 제공 받아야 한다. 각 개인의 임상적인 필요에 맞게, 올바른 방법으로 유방조영술을 포함한 각종 조사를 시행하여야 한다.

영국민을 대상으로 한 두 가지의 관찰연구, MWS와 GPRD연구에서 복합 HRT 제제를 사용하거나 전혀 사용하지 않는 여성과 비교할 때 리비알을 복용하는 여성에서 자궁내막암의 위험이 증가함이 보고되었다. 사용기간이 길수록 위험성이 증가되었다.

치료의 첫 달에는 파탄성 출혈과 점상출혈이 일어날 수 있다. 만일 파탄성 출혈이나 점성출혈이 리비알을 복용 후 6개월 후에도 지속되거나, 리비알 복용 이전에 시작되었거나, 복용을 중지한 후에도 지속이 된다면 담당의사와 상의하도록 권유한다. 이러한 여성은 자궁내막의 악성종양을 배제하기 위해 자궁내 생검을 포함한 산부인과적 검사를 받아야 한다.

장기간 에스트로젠만을 단독 투여할 경우 자궁내막 증식 및 자궁내막암의 위험이 증가한다. 자궁절제술을 받지 않은 여성에게 한 주기 당 최소 12일 동안 프로게스테론을 추가하면 위험이 현저히 감소한다.

무작위 위약 대조 연구인 WHI와 MWS를 포함한 역학연구들은 수년간 HRT를 위해 에스트로젠, 에스트로젠-프로게스테론 병용 혹은 티볼론을 복용한 여성들에서 유방암 위험 증가를 보고하였다(기타 참조). 모든 HRT의 경우, 수년간의 사용으로 추가 위험이 발생하며, 복용기간에 따라 증가하나, 치료를 중단한 이후 몇 년 안에(많아야 5년) 기저치로 낮아진다.

• MWS에 의하면, CEE(conjugated equine estrogens) 혹은 estradiol (E2)에 주기적으로 또는 연속적으로 프로게스테론을 추가하면 그렇지 않은 경우보다 유방암 위험이 더욱 증가하였다. 이러한 현상은 프로게스테론의 종류와 무관하였다. 투여경로에 따라 유방암의 위험이 다르다는 증거는 없었다. 티볼론은 에스트로젠과 프로게스테론의 혼합 HRT제제에 비해서 유방암의 위험은 낮다. 그러나 에스트로젠 단독 치료법에 비해서 유방암의 위험도는 더 높다.
• WHI 연구에서는 CEE(conjugated equine estrogens)와 medroxy- progesterone acetate (CEE + MPA) 제제를 사용하였으며, 위약군과 비교시 유방암의 크기가 좀더 크고, 국소적인 임파절 전이가 보다 빈번하였다.

• 에스트로젠 혹은 에스트로젠-프로게스테론 HRT는 예를 들어 상대적으로 높은 심부정맥혈전 혹은 폐색전과 같은 정맥 혈전색전증 (VTE, venous thromboembolism) 발생 위험과 연관된다. 한 무작위 대조 연구와 역학 연구에서 약물 처방군에서 약물 비처방군과 비교하여 2-3배 더 높은 위험을 발견하였다. 약물을 처방하지 않은 경우 VTE 사례는 5년 기간 동안 50-59세1000명의 여성 환자당 약 3명이 그리고 60-69세 1000명의 여성당 8명이 발생할 것으로 추산되었다. 5년간 HRT를 받은 건강한 여성들 중에서 5년 동안 VTE 추가 발생 사례 건수는 50-59세 1000명의 여성 당 2-6명(best estimate=4)일 것으로 예상하며 60-69세 1000명의 여성 당 5-15명(best estimate=9)일 것으로 예상한다. 그러한 발생은 HRT 시작 첫 해에서 그 이후보다 더 빈번히 발생하는 경향이 있다. 리비알이 동일 수준의 위험을 가지고 있는지에 대해서는 밝혀진 바 없다.

• VTE의 위험 요소로 일반적으로 인정되는 것은 개인 병력이나 가족병력, 중등의 비만(BMI>30kg/m2) 및 전신 홍반성 루푸스(SLE, systemic lupus erythematosus)를 포함한다. VTE 의 정맥류의 가능한 역할에 대해서는 의견일치가 이루어지지 않고 있다.
• VTE나 혈전 형성 병력이 있는 환자들은 VTE 위험이 더 높다. HRT 가 이 위험을 더 부가시키는 것으로 보인다. 혈전 형성 경향을 배제하기 위해 혈전색전증이나 습관성 유산(recurrent spontaneous abortion)에 대한 개인 혹은 강력한 가족력이 있는지 조사되어야 한다. 혈전 형성 요인에 대한 철저한 평가가 이루어지거나 혹은 항응고제 치료가 시작될 때까지는 그러한 환자들에 대한HRT 처방은 금기로 하여야 한다. 이미 항응고제 치료를 처방 받고 있는 이러한 여성들에게는 HRT 처방이 주는 이득‐위험에 대한 신중한 고려가 요구된다.
• VTE위험은 장기간 부동상태, 주요 외상 혹은 주요 외과수술에 의해 일시적으로 증가할 수 있다. 수술 후 VTE 발생을 예방하기 위해 모든 수술 후 환자에게 세심한 주의와 예방법이 주어져야 한다. 계획수술 후에 장기간 부동상태가 지속될 경우 - 특히 복부 수술 혹은 하지 부위의 정형외과 수술 - 가능하다면 HRT 를 4주에서 6주 먼저 일시적으로 중단할 것을 고려해야 한다. 완전히 기동할 수 있을 때까지는 치료를 재개하지 말아야 한다.
• VTE가 치료 이후 발생하였다면 약물 투약은 중단되어야 한다. 환자들에게 잠재적인 혈전색전증 증상을 인지하였을 때 즉시 의사에게 알리도록 하여야 한다(예, 통증성 다리 부종, 갑작스런 흉통, 호흡곤란).

• 연속복합 접합 에스트로젠 (continuous combined conjugated estrogens) 과 medroxyprogesterone acetate (MPA)를 처방한 무작위 대조연구들에 의하면 심혈관계 이득에 관한 증거가 없다. 두 개의 대규모 임상 연구 - WHI 와 HERS(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)- 는 처방 후 첫 해에 심혈관계 이환율의 위험을 증가시킬 가능성이 있음을 보여주었다. 다른 HRT 제제의 경우 심혈관계 이환율이나 사망률에 미치는 효과를 검증하는 무작위 대조 연구에서의 제한된 데이터만이 존재한다. 따라서 이러한 결과들이 다른 HRT 약물로까지 확장시켜 볼 수 있을지는 불확실하다.

한 무작위 대조 임상 연구(WHI‐trial) 의 2차 결과에 따르면 연속복합 접합 에스트로젠(continuous combined conjugated estrogens)과 MPA 치료 기간 동안 건강한 여성에서의 허혈성 뇌졸중 위험 증가가 관찰되었다. HRT 를 처방받지 않은 여성의 경우 5년 동안 뇌졸중 발생 사례 건수는 50-59세 1000명의 여성 당 약 3명, 60-69세의 여성 1000명당 11명꼴로 발생하였다. 결합형 에스트로젠(conjugated estrogens) 과 MPA를 5년간 처방한 여성의 경우 추가 사례 발생 건수는 50-59세의 1000명 처방자 당 0-3(best estimate =이었고 60-69세의 1000명 처방자 당 1-9(best estimate = 4) 이었다. 이러한 위험증가가 다른 HRT 제제에도 해당되는지에 대해서는 불확실하다.

장기간(최소 5-10년) 에스트로젠 단일 처방을 받았던 자궁절제술 시술 여성의 경우 일부 역학 연구에서 난소암 발생 위험 증가와 관련을 보였다. 복합 HRT의 장기처방이 에스트로젠 단일 제제와 비교하여 다른 위험을 의미하는지에 대해서는 확실하지 않다.

• 리비알은 피임 목적으로 처방할 수 없다.
• 에스트로젠은 체액 저류를 유발할 수 있으므로 심장이나 신장 기능이상이 있는 환자들에게 처방시 세심하게 관찰되어야 한다.
• 고 중성지방혈증이 있었던 여성은 에스트로젠 대체요법 혹은 HRT 동안에 세심하게 관리되어야 하는데 이는 췌장염을 야기하는 혈청 중성지방 수치의 큰 폭 상승이 에스트로젠 요법에서 드물게 보고되었기 때문이다.
• 리비알 치료는 TBG(thyroid binding globulin)와 총 T4수치에 매우 미미한 감소를 일으킨다. 총 T3 수치는 변화하지 않는다. 리비알은 SHBG (sex‐hormone‐binding globulin) 수치를 감소시키는 반면, CBG(corticoid binding globulin) 와 혈중 cortisol수치에는 영향을 미치지 않는다.
• 인지기능 향상과 관련한 결정적인 근거는 없다. 65세 이후에 연속복합 접합 에스트로젠(continuous combined conjugated estrogens)과 MPA처방을 시작한 여성을 대상으로 한 WHI 연구에서 치매위험이 증가한다는 일부 증거가 있다. 이러한 WHI 결과가 연령이 더 낮은 폐경여성 또는 다른 HRT 제제에도 해당되는지는 밝혀지지 않았다.

원인에 대하여

생리를 하지 않는 상태로 호르몬 치료를 하는 지속적 요법의 호르몬 대체요법을 사용하시는 경우 월경을 경험하지 않아도 되는 장점이 있기는 하지만 첫 6개월 동안 40-60 %의 환자에서 불규칙한 소량의 질출혈을 경험하는 단점이 있다. 자궁내막이 에스트로겐보다는 프로게스틴 제재 즉 황체호르몬의 영향을 더 많이 받아 지나치게 퇴축되기 때문에 조직 자체가 쇠약해져 출혈을 잘 일으키게 되는 것 임.

어떻게 해야 하나요?

대부분 자궁내막이 새로운 호르몬 환경에 적응하면서 발생하는 일시적 현상으로 생각하고 몇 달 동안은 인내를 가지고 기다리는 것이 바람직하다. 대부분의 여성들에서는 몇 달 지나면 이러한 출혈이 자연히 없어지게 된다. 실제로 1년 동안 치료한 후에 이러한 출혈이 계속되는 분들은 10-20 % 밖에 되지 않는다.

수개월을 지낸 후에도 그 양이 감소하지 않고 지속되는 경우엔 어떻게 해야 할까? 이러한 일부분의 여성에서는 일단 자궁 내막에 문제가 있는지 질초음파를 통해 확인해 보시는 것이 좋겠다. 만약 질 초음파에서 자궁 내막이 두꺼워져 있거나 다른 병변이 발견되는 경우, 또는 질식 초음파는 정상인데도 계속 출혈이 있을 때에는 자궁내막 조직검사나 자궁경 검사를 시행하는 것이 바람직하다. 이러한 정밀 검사상 만약 특정한 질환이 확인된다면 그에 따른 치료를 받고 만약 아무런 문제가 발견되지 않는다면 몇 가지 선택이 가능하겠다.

1. 주기적 호르몬 대체요법으로 전환하여 일정 시기에 월경을 하는 방법을 택하는 것,
2. 질식 자궁적출술 또는 자궁내막 소작술 등의 수술적 요법으로 자궁내막을 없앤 후 호르몬 치료를 하는 방법
3. 자궁내장치를 삽입하는 방법 등이 있다.